Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 129 g/L, SaO₂ 98 % et PaO₂ 101 mmHg (13,5 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 129 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 101 mmHg (13,5 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un transfert va durer 120 minutes. La bouteille de taille D (facteur 0,16 L/psi) indique 1600 psi. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, quel est le débit maximal Q en nombre entier de L/min qui dure pendant tout le transfert ?
120 min1600 psif = 0,16 L/psi200 psi
Q = L/min
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a un pouls de 109/min et une pression artérielle de 92/60 mmHg. Trouvez l’indice de choc SI = FC/PAS. Arrondissez à deux décimales.
HR 109/minBP 92/60 mmHg
SI =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 22/min, SpO₂ 96 % à l’air ambiant, pression artérielle 100/60 mmHg, pouls 82/min, alerte, température 37,0 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 22SpO₂ 96%airSBP 100HR 82AT 37,0 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient atteint de glaucome par fermeture de l’angle a besoin d’ipratropium en nébulisation. Quelle précaution est judicieuse ?
AL’administrer uniquement patient allongé complètement à plat
BLe mélanger à un collyre avant de le mettre dans le nébuliseur
CUtiliser un embout buccal ou protéger les yeux du brouillard
DLe nébuliser au débit de gaz le plus élevé possible
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient essoufflé sous masque à haute concentration à 15 L/min a un ballon réservoir qui s’affaisse complètement à chaque respiration. Que doit faire l’infirmière ?
ARéduire le débit à 2 L/min pour que le ballon ne s’affaisse plus
BVérifier l’arrivée d’oxygène et le débit pour que le ballon reste gonflé
CNe rien changer, car un ballon qui s’affaisse montre une bonne étanchéité
DRetirer le ballon, car le masque fonctionne sans lui
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 17,24 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
129 g/L = 12,9 g/dL
Oxygène lié
1,34·12,9·0,98 = 16,94 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·101 = 0,303 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 16,94 + 0,303 = 17,24 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 17,24 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: Q = 1 L/min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(1600 − 200)·0,16 = 224 L
Débit maximal
224/120 = 1,867 L/min → Q = 1 L/min
Réponse
Q = 1 L/min
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 144,7 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Valeurs de pression artérielle : pression pulsée PP = PAS − PAD. Pression artérielle moyenne PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, une estimation fondée sur le fait que le cœur passe environ deux tiers de chaque cycle en diastole à fréquence cardiaque normale (moins précise quand la fréquence est rapide) ; une PAM d’au moins 65 mmHg environ est un objectif courant pour la perfusion des organes. L’indice de choc IC = fréquence cardiaque/PAS vaut normalement environ 0,5–0,7 ; une valeur supérieure à environ 1 est un signe d’alerte de choc.
Indice de choc
SI = 109/92 = 1,185 ≈ 1,18
Réponse
SI = 1,18
1 ou plus : un signe d’alerte de choc dans ce cas d’entraînement.
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 22/min → 2
SpO₂ 96% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 100 mmHg → 2
HR 82/min → 0
alerte (A) → 0
T 37,0 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 2 + 0 + 0 + 2 + 0 + 0 + 0 = 4
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
faible
Réponse
faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Utiliser un embout buccal ou protéger les yeux du brouillard
Pourquoi c'est la réponse
L’ipratropium est un bronchodilatateur antimuscarinique. Le brouillard qui s’échappe d’un masque facial peut atteindre les yeux, dilater la pupille et déclencher un glaucome aigu par fermeture de l’angle chez les patients prédisposés. Un embout buccal ou une protection oculaire réduit le risque.
Réponse
C · Utiliser un embout buccal ou protéger les yeux du brouillard
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Vérifier l’arrivée d’oxygène et le débit pour que le ballon reste gonflé
Pourquoi c'est la réponse
Le ballon réservoir doit être rempli avant la pose du masque et rester au moins partiellement gonflé pendant l’inspiration. Un ballon qui s’affaisse complètement signifie que le patient ne reçoit pas assez d’oxygène et qu’il respire peut-être de l’air ambiant. Vérifier l’arrivée et le débit, et alerter si le patient reste hypoxique.
Réponse
B · Vérifier l’arrivée d’oxygène et le débit pour que le ballon reste gonflé