Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient respire 18 fois par minute avec un volume courant de 410 mL. L’espace mort anatomique est de 140 mL. Trouvez la ventilation alvéolaire V̇A en L/min.
VT 410 mL18/minVD 140 mL
V̇A = L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 14 kPa sous 40 % d’oxygène avec une PEP de 10 cmH₂O. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 14 kPaFiO₂ 40%PEEP 10 cmH₂O
1au-dessus de 300
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa) et PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui; diagnostic secondaire: non; aide à la marche: se tient aux meubles; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: faible; état mental: connaît ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). À 5 minutes de vie, un nouveau-né d’entraînement présente une peau bleue ou pâle partout, une fréquence cardiaque de 65/min, une grimace à la stimulation, des membres flasques sans tonus musculaire et aucune respiration. Calculez le score d’Apgar et cliquez sur son interprétation.
1rassurant
2modérément anormal
3faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient sous warfarine s’est mis à manger chaque jour de grandes salades d’épinards et de chou frisé. Quelle est la principale préoccupation ?
AL’apport supplémentaire de vitamine K peut abaisser l’INR
BIl n’y a aucune interaction entre l’alimentation et la warfarine
CLes légumes verts abîment le foie sous warfarine
DL’apport supplémentaire de vitamine K peut augmenter l’INR
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient atteint d’un cancer du poumon présente un gonflement du visage et des bras, des veines du cou et du thorax dilatées et un essoufflement aggravé en se penchant en avant. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne réaction allergique à la chimiothérapie
BUne obstruction de la veine cave supérieure
CUne insuffisance cardiaque droite
DUne thrombose veineuse profonde de la jambe
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: V̇A = 4,86 L/min
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Part alvéolaire d’une respiration
410 − 140 = 270 mL
Ventilation alvéolaire
V̇A = 270·18 = 4860 mL/min = 4,86 L/min
Réponse
V̇A = 4,86 L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: léger
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 10 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
14·7,5 = 105 mmHg
Rapport P/F
P/F = 105/0,4 = 262,5 mmHg
Gravité selon Berlin
léger
Réponse
léger
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 35,55 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|73 − 40| = 33 mmHg → 3,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 35,55 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 151,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui → 25
diagnostic secondaire: non → 0
aide à la marche: se tient aux meubles → 30
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: faible → 10
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 25 + 0 + 30 + 0 + 10 + 0 = 65
Réponse
MFS = 65
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
Score d’Apgar : cinq signes, chacun coté 0, 1 ou 2, évalués à 1 et 5 minutes après la naissance. Coloration : bleu ou pâle 0, corps rose avec extrémités bleues 1, rose partout 2. Pouls : absent 0, inférieur à 100/min 1, 100/min ou plus 2. Réactivité (irritabilité réflexe) : aucune 0, grimace 1, cri, toux ou éternuement 2. Tonus : flasque 0, légère flexion 1, mouvements actifs 2. Respiration : absente 0, lente ou irrégulière avec un cri faible 1, bonne avec un cri vigoureux 2. Un total de 7–10 est rassurant, 4–6 modérément anormal et 0–3 bas.
Cotez chaque signe
Coloration: une peau bleue ou pâle partout → 0
Pouls: 65/min → 1
Réactivité: une grimace à la stimulation → 1
Activité: des membres flasques sans tonus musculaire → 0
Respiration: aucune respiration → 0
Additionner
APGAR = 0 + 1 + 1 + 0 + 0 = 2
Interprétation
2 → faible
Réponse
faible
En dessous de 7 à 5 minutes, le score est habituellement répété toutes les 5 minutes jusqu’à 20 minutes.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · L’apport supplémentaire de vitamine K peut abaisser l’INR
Pourquoi c'est la réponse
Une augmentation brutale de l’apport en vitamine K peut réduire l’INR et augmenter le risque de caillot. Les patients n’ont pas à éviter ces aliments, mais doivent garder un apport régulier et signaler les grands changements alimentaires au service d’anticoagulation.
Réponse
A · L’apport supplémentaire de vitamine K peut abaisser l’INR
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Une obstruction de la veine cave supérieure
Pourquoi c'est la réponse
Une tumeur du médiastin peut comprimer la veine cave supérieure et provoquer un gonflement du visage, du cou et des bras, des veines thoraciques dilatées et un essoufflement. C’est une urgence oncologique. Le patient est installé en position assise et reçoit de l’oxygène s’il est hypoxique ; le traitement peut comprendre un stent, des corticoïdes ou une radiothérapie.