Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient ventilé qui remplit les autres critères de Berlin du SDRA a une PaO₂ de 66 mmHg (8,8 kPa) sous 80 % d’oxygène avec une PEP de 5 cmH₂O. Calculez le rapport P/F et cliquez sur la gravité du SDRA.
PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)FiO₂ 80%PEEP 5 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 132 g/L, SaO₂ 98 %, PaO₂ 99 mmHg (13,2 kPa) et un débit cardiaque de 4,8 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,37, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) et HCO₃⁻ 36 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,37PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 34 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 34 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: oui; aide à la marche: se tient aux meubles; perfusion IV ou verrou salin: oui; démarche: altérée; état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). À 1 minute de vie, un nouveau-né d’entraînement présente un corps rose avec les mains et les pieds bleus, une fréquence cardiaque de 160/min, une grimace à la stimulation, des mouvements actifs et une respiration lente et irrégulière avec un cri faible. Calculez le score d’Apgar et cliquez sur son interprétation.
1rassurant
2modérément anormal
3faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Après un pontage aorto-coronarien par sternotomie médiane, quelle consigne est habituellement donnée pour les premières semaines ?
AÉviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
BDormir uniquement sur le ventre pour protéger la plaie
CLever souvent les bras au-dessus de la tête pour étirer le thorax
DÉviter de marcher jusqu’à l’ablation des fils
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient en sepsis grave devient de plus en plus essoufflé en 24 heures. La SpO₂ reste basse malgré l’oxygène à haut débit et la radiographie thoracique montre des infiltrats bilatéraux. La fonction cardiaque est normale. Quelle affection est la plus probable ?
AUn pneumothorax spontané
BUne crise d’asthme aiguë
CUn syndrome de détresse respiratoire aiguë
DUne insuffisance ventriculaire gauche aiguë après un infarctus
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: sévère
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
Rapport P/F
P/F = 66/0,8 = 82,5 mmHg
Gravité selon Berlin
sévère
Réponse
sévère
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 846,3 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
132 g/L = 13,2 g/dL
CaO₂ = 1,34·13,2·0,98 + 0,003·99 = 17,63 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 17,63·4,8·10 = 846,3 mL/min
Réponse
DO₂ = 846,3 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,37: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 64 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 44,8 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·34 + 21 = 44,8 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 44,8 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: MFS = 100
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: oui → 15
aide à la marche: se tient aux meubles → 30
perfusion IV ou verrou salin: oui → 20
démarche: altérée → 20
état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites → 15
Additionner
Total de Morse = 0 + 15 + 30 + 20 + 20 + 15 = 100
Réponse
MFS = 100
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: rassurant
Score d’Apgar : cinq signes, chacun coté 0, 1 ou 2, évalués à 1 et 5 minutes après la naissance. Coloration : bleu ou pâle 0, corps rose avec extrémités bleues 1, rose partout 2. Pouls : absent 0, inférieur à 100/min 1, 100/min ou plus 2. Réactivité (irritabilité réflexe) : aucune 0, grimace 1, cri, toux ou éternuement 2. Tonus : flasque 0, légère flexion 1, mouvements actifs 2. Respiration : absente 0, lente ou irrégulière avec un cri faible 1, bonne avec un cri vigoureux 2. Un total de 7–10 est rassurant, 4–6 modérément anormal et 0–3 bas.
Cotez chaque signe
Coloration: un corps rose avec les mains et les pieds bleus → 1
Pouls: 160/min → 2
Réactivité: une grimace à la stimulation → 1
Activité: des mouvements actifs → 2
Respiration: une respiration lente et irrégulière avec un cri faible → 1
Additionner
APGAR = 1 + 2 + 1 + 2 + 1 = 7
Interprétation
7 → rassurant
Réponse
rassurant
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Éviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
Pourquoi c'est la réponse
Le sternum est fermé par des fils d’acier et met des semaines à cicatriser. On conseille aux patients d’éviter de soulever des charges lourdes, de tirer et de pousser avec les bras, et de soutenir le thorax avec un oreiller en toussant. La marche est encouragée dans le cadre de la réadaptation cardiaque.
Réponse
A · Éviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un syndrome de détresse respiratoire aiguë
Pourquoi c'est la réponse
Le SDRA est un œdème pulmonaire aigu non cardiogénique dû à une inflammation diffuse, déclenchée par un sepsis, une pneumonie, un traumatisme ou une pancréatite. Il provoque une hypoxémie sévère répondant mal à l’oxygène, avec des infiltrats bilatéraux non expliqués par une insuffisance cardiaque. Le traitement comprend une ventilation protectrice et souvent le décubitus ventral.