Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’oxygène de taille H (facteur 3,14 L/psi) indique 700 psi et débite à 6 L/min. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, combien de minutes t durera-t-elle ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
700 psif = 3,14 L/psi6 L/min200 psi
t = min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 13,7 kPa sous 50 % d’oxygène par masque facial, sans PEP ni PPC. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 13,7 kPaFiO₂ 50%PEEP 0 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 10 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137, Cl⁻ 110 et HCO₃⁻ 9 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 110 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
rapport delta =
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 92 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 102/62 mmHg, pouls 98/min, alerte, température 39,6 °C. Quel est le score total NEWS2 ?
RR 18SpO₂ 92%O₂SBP 102HR 98AT 39,6 °C
NEWS2 =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: totalement limitée; humidité: constamment humide; activité: marche fréquemment; mobilité: légèrement limitée; nutrition: excellente; frictions et cisaillements: problème potentiel. Utilisez les classes 19–23 pas de risque, 15–18 faible, 13–14 modéré, 10–12 élevé et 9 ou moins très élevé. Cliquez sur le niveau de risque.
1pas de risque
2risque faible
3risque modéré
4risque élevé
5risque très élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient porteur d’une valve cardiaque mécanique demande à remplacer la warfarine par l’apixaban. Quelle est la bonne réponse ?
ALes valves mécaniques n’ont plus besoin d’anticoagulation après le premier mois
BLes anticoagulants oraux directs ne sont pas utilisés avec les valves mécaniques
CL’aspirine seule peut remplacer la warfarine une fois la valve cicatrisée
DTout anticoagulant est aussi efficace une fois la valve en place
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient atteint d’un cancer bronchique à petites cellules devient confus. La natrémie est à 122 mmol/L (122 mEq/L) avec des urines concentrées, et il n’y a aucun signe de déshydratation. Quelle est la cause la plus probable ?
AUn excès de sel alimentaire pendant plusieurs semaines
BUne déshydratation sévère due à des apports oraux insuffisants
CUn syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
DUn diabète insipide central dû à des métastases cérébrales
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 261 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(700 − 200)·3,14 = 1570 L
Duration
1570/6 = 261,7 min → t = 261 min
Réponse
t = 261 min
Cela fait environ 4 h 21 min.
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: non gradable : PEP inférieure à 5
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 0 < 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
13,7·7,5 = 102,8 mmHg
Rapport P/F
P/F = 102,8/0,5 = 205,5 mmHg
Gravité selon Berlin
non gradable : PEP inférieure à 5
Réponse
non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
portée: 21–25 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 23 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,4
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 137 − (110 + 9) = 18
Rapport delta
(18 − 12)/(24 − 9) = 6/15 = 0,4
Réponse
rapport delta = 0,4
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: NEWS2 = 8
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 18/min → 0
SpO₂ 92% → 2
sous oxygène → 2
SBP 102 mmHg → 1
HR 98/min → 1
alerte (A) → 0
T 39,6 °C → 2
Additionner
NEWS2 = 0 + 2 + 2 + 1 + 1 + 0 + 2 = 8
Réponse
NEWS2 = 8
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: risque faible
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: totalement limitée → 1
humidité: constamment humide → 1
activité: marche fréquemment → 4
mobilité: légèrement limitée → 3
nutrition: excellente → 4
frictions et cisaillements: problème potentiel → 2
Additionner
Total de Braden = 1 + 1 + 4 + 3 + 4 + 2 = 15
Niveau de risque
15 → risque faible
Réponse
risque faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Les anticoagulants oraux directs ne sont pas utilisés avec les valves mécaniques
Pourquoi c'est la réponse
Les valves mécaniques nécessitent une anticoagulation à vie par un antivitamine K comme la warfarine. Les anticoagulants oraux directs ont entraîné davantage de caillots et de saignements chez ces patients et sont contre-indiqués. Les valves biologiques ne nécessitent généralement qu’une anticoagulation de courte durée.
Réponse
B · Les anticoagulants oraux directs ne sont pas utilisés avec les valves mécaniques
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
Pourquoi c'est la réponse
Le cancer bronchique à petites cellules peut sécréter de l’ADH, provoquant une rétention d’eau et une hyponatrémie de dilution (natrémie normale d’environ 135–145 mmol/L). Les urines sont anormalement concentrées et le patient n’est pas déshydraté. La restriction hydrique et le traitement du cancer sont les principales mesures ; la natrémie est corrigée lentement pour éviter une myélinolyse osmotique.