Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 127 g/L, SaO₂ 98 % et PaO₂ 103 mmHg (13,7 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 127 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 103 mmHg (13,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 17,5 kPa sous 35 % d’oxygène avec une PEP de 6 cmH₂O. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 17,5 kPaFiO₂ 35%PEEP 6 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,60, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) et HCO₃⁻ 20 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,60PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 32 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: légèrement limitée; humidité: rarement humide; activité: au fauteuil; mobilité: totalement immobile; nutrition: excellente; frictions et cisaillements: aucun problème apparent. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 16/min, SpO₂ 96 % à l’air ambiant, pression artérielle 124/74 mmHg, pouls 132/min, alerte, température 36,5 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 16SpO₂ 96%airSBP 124HR 132AT 36,5 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Qu’est-ce que la réhabilitation respiratoire dans la BPCO ?
AUne exploration fonctionnelle respiratoire répétée tous les six mois
BUne cure de corticoïdes et d’antibiotiques oraux prise à domicile chaque hiver
CUne chirurgie pour retirer les zones les plus abîmées du poumon
DUn exercice supervisé et une éducation qui soulagent l’essoufflement
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient usager de drogues injectables présente une fièvre, un nouveau souffle cardiaque et des hémorragies en flammèches. Avant de débuter les antibiotiques, qu’est-ce qui est le plus important ?
APrélever plusieurs séries d’hémocultures à partir de sites différents
BAttendre une échocardiographie avant tout prélèvement
CProgrammer une épreuve d’effort
DPrélever une seule hémoculture sur le cathéter
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 16,99 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
127 g/L = 12,7 g/dL
Oxygène lié
1,34·12,7·0,98 = 16,68 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·103 = 0,309 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 16,68 + 0,309 = 16,99 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 16,99 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: plus de 300 : pas de grade de SDRA
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 6 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
17,5·7,5 = 131,3 mmHg
Rapport P/F
P/F = 131,3/0,35 = 375 mmHg
Gravité selon Berlin
plus de 300 : pas de grade de SDRA
Réponse
plus de 300 : pas de grade de SDRA
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,60: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 43,4 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: B = 17
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: légèrement limitée → 3
humidité: rarement humide → 4
activité: au fauteuil → 2
mobilité: totalement immobile → 1
nutrition: excellente → 4
frictions et cisaillements: aucun problème apparent → 3
Additionner
Total de Braden = 3 + 4 + 2 + 1 + 4 + 3 = 17
Réponse
B = 17
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible à moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 16/min → 0
SpO₂ 96% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 124 mmHg → 0
HR 132/min → 3
alerte (A) → 0
T 36,5 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 = 3
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
faible à moyen
Réponse
faible à moyen
Un score isolé de 3 nécessite une évaluation urgente même si le total est faible.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Un exercice supervisé et une éducation qui soulagent l’essoufflement
Pourquoi c'est la réponse
La réhabilitation respiratoire associe un entraînement physique individualisé, une éducation et des techniques respiratoires. Elle améliore la capacité à l’effort, l’essoufflement et la qualité de vie, et réduit les hospitalisations. Elle est recommandée aux personnes atteintes de BPCO limitées par l’essoufflement et après une exacerbation.
Réponse
D · Un exercice supervisé et une éducation qui soulagent l’essoufflement
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Prélever plusieurs séries d’hémocultures à partir de sites différents
Pourquoi c'est la réponse
Une suspicion d’endocardite infectieuse impose plusieurs séries d’hémocultures prélevées avec une asepsie rigoureuse, idéalement avant les antibiotiques, pour identifier le germe et guider des semaines de traitement IV. L’échocardiographie recherche des végétations mais ne doit pas retarder les hémocultures ni, chez un patient très malade, les antibiotiques.
Réponse
A · Prélever plusieurs séries d’hémocultures à partir de sites différents