Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’oxygène de taille E (facteur 0,28 L/psi) indique 1350 psi et débite à 10 L/min. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, combien de minutes t durera-t-elle ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
1350 psif = 0,28 L/psi10 L/min200 psi
t = min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 107 g/L, SaO₂ 97 %, PaO₂ 96 mmHg (12,8 kPa) et un débit cardiaque de 4,1 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,43, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) et HCO₃⁻ 18 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,43PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,28, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,28PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: aucune altération; humidité: très humide; activité: au fauteuil; mobilité: aucune limitation; nutrition: probablement inadéquate; frictions et cisaillements: problème. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 86 % à l’air ambiant, pression artérielle 106/64 mmHg, pouls 64/min, alerte, température 36,9 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 18SpO₂ 86%airSBP 106HR 64AT 36,9 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Le site d’un cathéter veineux périphérique est rouge, chaud, douloureux et gonflé le long de la veine. Que doit faire l’infirmière ?
ACouvrir le site et continuer à l’utiliser jusqu’à ce qu’il se bouche
BRincer vigoureusement le cathéter pour le déboucher
CLe laisser en place, car c’est normal après 24 heures
DRetirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ventilé atteint d’un SDRA sévère doit être mis en décubitus ventral. Quelle est la raison principale, et quel est le risque infirmier essentiel ?
ACela améliore l’oxygénation ; les risques sont les lésions de pression et le déplacement de la sonde
BCela améliore la digestion et le transit ; le principal risque est la constipation
CCela traite l’infection ; le risque est la fièvre
DCela abaisse la pression artérielle ; le principal risque est une hypertension de rebond
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 32 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(1350 − 200)·0,28 = 322 L
Duration
322/10 = 32,2 min → t = 32 min
Réponse
t = 32 min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 582 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
107 g/L = 10,7 g/dL
CaO₂ = 1,34·10,7·0,97 + 0,003·96 = 14,2 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 14,2·4,1·10 = 582 mL/min
Réponse
DO₂ = 582 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,43: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 28 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Comparer
mesuré: 29 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: B = 15
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: aucune altération → 4
humidité: très humide → 2
activité: au fauteuil → 2
mobilité: aucune limitation → 4
nutrition: probablement inadéquate → 2
frictions et cisaillements: problème → 1
Additionner
Total de Braden = 4 + 2 + 2 + 4 + 2 + 1 = 15
Réponse
B = 15
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible à moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 18/min → 0
SpO₂ 86% → 3
à l’air ambiant → 0
SBP 106 mmHg → 1
HR 64/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,9 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 1 + 0 + 0 + 0 = 4
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
faible à moyen
Réponse
faible à moyen
Un score isolé de 3 nécessite une évaluation urgente même si le total est faible.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Retirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
Pourquoi c'est la réponse
Une rougeur, une douleur, une chaleur et un gonflement le long de la veine indiquent une phlébite. Le cathéter est retiré, le site est surveillé à la recherche d’une infection et l’événement est noté. Un score visuel de phlébite régulier et le retrait des cathéters devenus inutiles réduisent le risque.
Réponse
D · Retirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Cela améliore l’oxygénation ; les risques sont les lésions de pression et le déplacement de la sonde
Pourquoi c'est la réponse
Le décubitus ventral améliore le rapport ventilation-perfusion et l’oxygénation, et améliore la survie dans le SDRA sévère. Le retournement nécessite une équipe formée. Les risques comprennent une extubation ou un retrait accidentel de cathéters et des lésions de pression du visage, du thorax et des genoux : une installation soigneuse et la surveillance cutanée sont indispensables.
Réponse
A · Cela améliore l’oxygénation ; les risques sont les lésions de pression et le déplacement de la sonde