Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient respire 28 fois par minute avec un volume courant de 640 mL. L’espace mort anatomique est de 120 mL. Trouvez la ventilation alvéolaire V̇A en L/min.
VT 640 mL28/minVD 120 mL
V̇A = L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 117 g/L, SaO₂ 95 %, PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa) et un débit cardiaque de 3,3 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 24 % d’oxygène montre PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) et PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: non; aide à la marche: se tient aux meubles; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: altérée; état mental: connaît ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). À 1 minute de vie, un nouveau-né d’entraînement présente une peau bleue ou pâle partout, aucun battement cardiaque, aucune réponse à la stimulation, des membres flasques sans tonus musculaire et aucune respiration. Calculez le score d’Apgar et cliquez sur son interprétation.
1rassurant
2modérément anormal
3faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient insuffisant cardiaque demande pourquoi on limite le sel. Quelle explication est correcte ?
ALe sodium affaiblit directement le muscle cardiaque qui se contracte
BLe sodium fait retenir de l’eau à l’organisme, ce qui aggrave la congestion
CLe sodium augmente la fréquence cardiaque pendant le sommeil
DLe sodium empêche les comprimés de diurétique d’être bien absorbés
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient est programmé pour une coronarographie le lendemain matin. Quel résultat préopératoire l’infirmière doit-elle signaler à l’équipe ?
AUn DFGe nettement diminué
BUne numération plaquettaire normale
CUne hémoglobine dans les valeurs normales
DUne glycémie à 5,4 mmol/L (97 mg/dL)
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: V̇A = 14,56 L/min
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Part alvéolaire d’une respiration
640 − 120 = 520 mL
Ventilation alvéolaire
V̇A = 520·28 = 14560 mL/min = 14,56 L/min
Réponse
V̇A = 14,56 L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 499,2 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
117 g/L = 11,7 g/dL
CaO₂ = 1,34·11,7·0,95 + 0,003·78 = 15,13 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 15,13·3,3·10 = 499,2 mL/min
Réponse
DO₂ = 499,2 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 22,4 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,8 = 22,4 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 22,4 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 43,87 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: non → 0
aide à la marche: se tient aux meubles → 30
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: altérée → 20
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 0 + 0 + 30 + 0 + 20 + 0 = 50
Réponse
MFS = 50
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
Score d’Apgar : cinq signes, chacun coté 0, 1 ou 2, évalués à 1 et 5 minutes après la naissance. Coloration : bleu ou pâle 0, corps rose avec extrémités bleues 1, rose partout 2. Pouls : absent 0, inférieur à 100/min 1, 100/min ou plus 2. Réactivité (irritabilité réflexe) : aucune 0, grimace 1, cri, toux ou éternuement 2. Tonus : flasque 0, légère flexion 1, mouvements actifs 2. Respiration : absente 0, lente ou irrégulière avec un cri faible 1, bonne avec un cri vigoureux 2. Un total de 7–10 est rassurant, 4–6 modérément anormal et 0–3 bas.
Cotez chaque signe
Coloration: une peau bleue ou pâle partout → 0
Pouls: 0 → 0
Réactivité: aucune réponse à la stimulation → 0
Activité: des membres flasques sans tonus musculaire → 0
Respiration: aucune respiration → 0
Additionner
APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Interprétation
0 → faible
Réponse
faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Le sodium fait retenir de l’eau à l’organisme, ce qui aggrave la congestion
Pourquoi c'est la réponse
La rétention de sodium entraîne une rétention d’eau, ce qui augmente le volume circulant, la précharge et la congestion. Limiter le sodium et, chez certains patients, les liquides aide à contrôler les œdèmes et l’essoufflement. Les limites exactes sont fixées par le prescripteur.
Réponse
B · Le sodium fait retenir de l’eau à l’organisme, ce qui aggrave la congestion
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Un DFGe nettement diminué
Pourquoi c'est la réponse
Le produit de contraste peut aggraver la fonction rénale, surtout chez les patients ayant une maladie rénale chronique, un diabète ou une déshydratation. Un DFGe diminué peut modifier le plan, par exemple hydratation IV, moins de contraste et révision des médicaments néphrotoxiques. Les antécédents allergiques, les anticoagulants et le risque hémorragique sont aussi vérifiés.