Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient ventilé qui remplit les autres critères de Berlin du SDRA a une PaO₂ de 110 mmHg (14,7 kPa) sous 60 % d’oxygène avec une PEP de 12 cmH₂O. Calculez le rapport P/F et cliquez sur la gravité du SDRA.
PaO₂ 110 mmHg (14,7 kPa)FiO₂ 60%PEEP 12 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 77 g/L, SaO₂ 97 %, PaO₂ 92 mmHg (12,3 kPa) et un débit cardiaque de 7,5 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 40 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 40 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: aucune altération; humidité: constamment humide; activité: marche occasionnellement; mobilité: totalement immobile; nutrition: excellente; frictions et cisaillements: aucun problème apparent. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 98 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 106/64 mmHg, pouls 38/min, alerte, température 37,3 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 18SpO₂ 98%O₂SBP 106HR 38AT 37,3 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient ayant un angor stable craint que les patchs de nicotine abîment son cœur. Quelle réponse est la plus exacte ?
ALes substituts nicotiniques sont bien moins dangereux que le tabac et sont recommandés
BLes personnes angineuses doivent arrêter de fumer sans aucune aide
CLes substituts nicotiniques n’agissent que si l’on continue à fumer
DLes patchs de nicotine sont bien plus nocifs pour le cœur que les cigarettes
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient sous PCA de morphine après une opération est très somnolent, avec une fréquence respiratoire de 7/min et des pupilles en myosis serré. La SpO₂ est à 89 %. Que doit faire l’infirmière en premier ?
ALe laisser dormir et refaire les surveillances dans une heure
BDonner un sédatif pour que le patient reste confortable
CArrêter la PCA, soutenir la respiration, donner de l’oxygène et préparer la naloxone
DEncourager le patient à continuer d’appuyer sur le bouton de la PCA pour son confort
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: modéré
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
Rapport P/F
P/F = 110/0,6 = 183,3 mmHg
Gravité selon Berlin
modéré
Réponse
modéré
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 771,3 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
77 g/L = 7,7 g/dL
CaO₂ = 1,34·7,7·0,97 + 0,003·92 = 10,28 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 10,28·7,5·10 = 771,3 mL/min
Réponse
DO₂ = 771,3 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,3 = 25,3 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 49 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·40 + 21 = 49 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 49 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: B = 16
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: aucune altération → 4
humidité: constamment humide → 1
activité: marche occasionnellement → 3
mobilité: totalement immobile → 1
nutrition: excellente → 4
frictions et cisaillements: aucun problème apparent → 3
Additionner
Total de Braden = 4 + 1 + 3 + 1 + 4 + 3 = 16
Réponse
B = 16
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 18/min → 0
SpO₂ 98% → 0
sous oxygène → 2
SBP 106 mmHg → 1
HR 38/min → 3
alerte (A) → 0
T 37,3 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 0 + 2 + 1 + 3 + 0 + 0 = 6
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
moyen
Réponse
moyen
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Les substituts nicotiniques sont bien moins dangereux que le tabac et sont recommandés
Pourquoi c'est la réponse
Les substituts nicotiniques apportent de la nicotine sans monoxyde de carbone, goudrons ni autres toxiques et sont considérés comme sûrs dans les cardiopathies stables. Associer un patch à une forme d’action rapide et à un soutien comportemental donne les meilleures chances d’arrêt.
Réponse
A · Les substituts nicotiniques sont bien moins dangereux que le tabac et sont recommandés
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Arrêter la PCA, soutenir la respiration, donner de l’oxygène et préparer la naloxone
Pourquoi c'est la réponse
La sédation et une respiration lente sont des signes d’alerte de toxicité des opioïdes. L’infirmière arrête l’opioïde, stimule le patient, libère les voies aériennes, donne de l’oxygène, appelle de l’aide et administre la naloxone selon le protocole. La naloxone a une durée d’action courte : le patient est donc surveillé à la recherche d’une récidive.
Réponse
C · Arrêter la PCA, soutenir la respiration, donner de l’oxygène et préparer la naloxone