pH देखें: 7.35 से कम अम्लता (एसिडोसिस) है, 7.45 से अधिक क्षारमयता (अल्कलोसिस) है।
वह मान खोजें जो इसे समझाता है: pH के विपरीत चलने वाला PaCO₂ श्वसन है, pH के साथ चलने वाला HCO₃⁻ चयापचयी है।
दूसरे मान को देखें: सामान्य हो तो अप्रतिपूरित, प्रतिपूरक दिशा में असामान्य हो तो आंशिक प्रतिपूरण, और सामान्य pH के साथ दोनों असामान्य हों तो पूर्ण प्रतिपूरण।
चयापचयी अम्लता में PaCO₂ की तुलना विंटर के सूत्र 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 से करें और ऐनायन गैप Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) निकालें।
उच्च ऐनायन गैप को डेल्टा अनुपात से जाँचें और एल्ब्यूमिन कम होने पर संशोधित गैप से जाँचें।
ECG लय पट्टी की व्याख्या
कागज़ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 छोटा खाना = 0.04 s, 1 बड़ा खाना = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
हृदय गति, नियमित लय
300 ÷ बड़े बॉक्स = 1500 ÷ छोटे बॉक्स = 60 ÷ RR (s)
हृदय गति, अनियमित लय
6 s में QRS कॉम्प्लेक्स × 10
सामान्य PR अंतराल
0.12–0.20 s
सामान्य QRS अवधि
< 0.12 s
QTc (बाज़ेट)
QT/√RR
QTc (फ्रिडेरिशिया)
QT/∛RR
QTc (फ्रेमिंघम)
QT + 154·(1 − RR)
साइनस दरें
ब्रैडीकार्डिया < 60, सामान्य 60–100, टैकीकार्डिया > 100 /min
एस्केप दरें
जंक्शनल 40–60, वेंट्रिकुलर 20–40 /min
तेज़ लय
SVT 150–250 /min (संकरा), VT > 100 /min (चौड़ा)
विधि
दर: नियमित लय के लिए दो R तरंगों के बीच 300 को बड़े खानों से या 1500 को छोटे खानों से भाग दीजिए; अनियमित लय के लिए 6 सेकंड में QRS कॉम्प्लेक्स गिनिए और 10 से गुणा कीजिए।
लय: R–R अंतरालों की तुलना कीजिए। समान हों तो नियमित; दोहराया जाने वाला पैटर्न हो तो नियमित रूप से अनियमित; कोई पैटर्न न हो तो अनियमित रूप से अनियमित।
P तरंगें: क्या लीड II में हर QRS से पहले एक सीधी P तरंग है, सभी एक जैसी? फ़ाइब्रिलेटरी या आरी-दाँत जैसी तरंगें, उलटी P तरंगें और बिना QRS वाली P तरंगें खोजिए।
PR अंतराल: P की शुरुआत से QRS की शुरुआत तक, सामान्यतः 0.12–0.20 s और स्थिर। देखिए कि वह लंबा होता है, किसी छूटी धड़कन से पहले स्थिर रहता है, या यादृच्छिक रूप से बदलता है।
QRS अवधि: 0.12 s से कम संकीर्ण है; 0.12 s या अधिक चौड़ा। फिर लय का नाम बताइए, और QT के लिए QTc = QT/√RR (बाज़ेट) का उपयोग कीजिए, समय सेकंड में।
साक्ष्य-आधारित अभ्यास सांख्यिकी
संवेदनशीलता और विशिष्टता
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
पूर्वानुमान मान
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
सटीकता
(a + d)/n
संभाविता अनुपात
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
व्यापकता p पर PPV
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
ऑड्स
ऑड्स = p/(1 − p); p = ऑड्स/(1 + ऑड्स); परीक्षण-पश्चात ऑड्स = परीक्षण-पूर्व ऑड्स × LR
जोखिम माप
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
उपचार के लिए आवश्यक संख्या
NNT = 1/ARR, ऊपर की ओर पूर्णांकित; NNH = 1/(EER − CER)
ऑड्स अनुपात
OR = ad/(bc)
घटना दर
नए मामले / व्यक्ति-समय
विधि
गणना से पहले 2 × 2 तालिका बनाइए और a, b, c और d को चिह्नित कीजिए।
संवेदनशीलता और विशिष्टता स्तंभों में नीचे पढ़िए, पूर्वानुमान मान पंक्तियों में।
किसी अन्य व्यापकता के लिए 10 000 लोगों की कल्पना कीजिए और तालिका को Se, Sp और व्यापकता से भरिए।
संभाविता अनुपात के लिए प्रायिकता को ऑड्स में बदलिए, गुणा कीजिए, और वापस बदल दीजिए।
ट्रायल के लिए पहले EER और CER निकालिए; फिर RR = EER/CER, ARR = CER − EER और NNT = 1/ARR ऊपर की ओर पूर्णांकित।
2अभ्यास प्रश्न
1.मानव शरीर रचनामध्यम
निषेचन सबसे अधिक कहाँ होता है?
Aअंडाशय में
Bगर्भाशय की बॉडी में
Cगर्भाशय ग्रीवा (सर्विक्स) में
Dगर्भाशय नली के एम्पुला में
2.मानव शरीर रचनाकठिन
पश्च मीडियास्टिनम में कौन-सी संरचना पाई जाती है?
Aआरोही महाधमनी
Bथाइमस
Cहृदय
Dग्रासनली
3.मानव शरीर क्रिया विज्ञानमध्यम
आमाशय की कौन-सी कोशिकाएँ हाइड्रोक्लोरिक अम्ल स्रावित करती हैं?
AG कोशिकाएँ
Bचीफ़ कोशिकाएँ
Cगॉब्लेट कोशिकाएँ
Dपैराइटल कोशिकाएँ
4.मानव शरीर क्रिया विज्ञानकठिन
कई दिनों तक आमाशय की सामग्री की लगातार उल्टी के बाद कौन-सी अम्ल–क्षार गड़बड़ी सबसे संभावित है?
Aमेटाबोलिक एसिडोसिस
Bश्वसन एल्कलोसिस
Cश्वसन एसिडोसिस
Dमेटाबोलिक एल्कलोसिस
5.सूक्ष्मजीव विज्ञानमध्यम
क्षय रोग किस जीव से होता है, और उसे ग्राम विधि से रँगना कठिन क्यों है?
AStreptococcus pneumoniae, जिसमें कैप्सूल होता है
BMycobacterium tuberculosis, जिसकी मोम जैसी भित्ति में माइकोलिक अम्ल होते हैं
CLegionella pneumophila, जो अमीबा के भीतर रहता है
DMycoplasma pneumoniae, जिसमें रंग ग्रहण करने के लिए कोशिका भित्ति नहीं होती
6.सूक्ष्मजीव विज्ञानकठिन
Griffith के 1928 के प्रयोग में, ताप से मारे गए चिकने (S) न्यूमोकोकाई को जीवित खुरदरे (R) न्यूमोकोकाई के साथ मिलाकर इंजेक्ट करने पर चूहे मर गए। इससे क्या पता चला?
Aवायरस बैक्टीरिया के बीच जीन ले जाते हैं
Bमृत बैक्टीरिया का एक "रूपांतरक तत्व" (transforming principle) हानिरहित बैक्टीरिया को विषैले बैक्टीरिया में बदल सकता था
Cखुरदरे न्यूमोकोकाई हमेशा चिकनों से अधिक विषैले होते हैं
Dताप न्यूमोकोकाई को नहीं मारता
7.औषध विज्ञानमध्यम
What should the nurse teach a patient starting nitrofurantoin?
AStop it as soon as the burning settles
BTake it on an empty stomach with an antacid
CExpect blue urine, which shows that the drug is working well
DTake it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
8.औषध विज्ञानकठिन
A patient on digoxin is started on amiodarone. What change should the nurse expect?
ADigoxin levels fall sharply, so the digoxin dose is doubled
BNo interaction is expected
CDigoxin levels rise, so the digoxin dose is often reduced
DAmiodarone levels fall to zero
9.धमनी रक्त गैस की व्याख्यामध्यम
एक अभ्यास गैस में PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa) है। नियम का उपयोग करें कि दीर्घकालिक श्वसन क्षारमयता में PaCO₂ के 40 से नीचे होने पर हर 10 mmHg के लिए HCO₃⁻ 5 mmol/L घटता है, HCO₃⁻ 24 mmol/L से शुरू करते हुए, अपेक्षित HCO₃⁻ निकालने के लिए।
एक अभ्यास गैस चयापचयी अम्लता दिखाती है: pH 7.17, PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L। मापे गए PaCO₂ की तुलना विंटर के सूत्र से करें। अपनी व्याख्या क्लिक करें।
pH 7.17PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1उपयुक्त प्रतिपूरण
2अतिरिक्त श्वसन अम्लता
3अतिरिक्त श्वसन क्षारमयता
11.ECG लय पट्टी की व्याख्यामध्यम
इस नियमित लीड II पट्टी पर QT अंतराल और R–R अंतराल मापिए, फिर बाज़ेट के सूत्र QTc = QT/√RR (दोनों सेकंड में) से दर-सुधारित QTc की गणना कीजिए। उत्तर सेकंड में तीन दशमलव तक दीजिए।
लीड II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 छोटा खाना = 0.04 s, 1 बड़ा खाना = 0.20 sपट्टी की लंबाई 6 s
QTc = s
12.ECG लय पट्टी की व्याख्याकठिन
मॉनिटर पर रखा गया एक रोगी बेहोश और असामान्य साँस वाला पाया जाता है, और कैरोटिड नाड़ी महसूस नहीं होती। मॉनिटर यह संगठित लय दिखाता है। इस स्थिति को क्या कहते हैं? अपना उत्तर क्लिक करें।
लीड II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 छोटा खाना = 0.04 s, 1 बड़ा खाना = 0.20 sपट्टी की लंबाई 6 s
1पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA)
2एसिस्टोल
3जंक्शनल लय
4वेंट्रिकुलर फ़ाइब्रिलेशन
13.साक्ष्य-आधारित अभ्यास सांख्यिकीमध्यम
अभ्यास प्रश्न (काल्पनिक मान, नैदानिक मार्गदर्शन नहीं)। एक यादृच्छिक ट्रायल में 790 रोगियों को नया उपचार और 350 को नियंत्रण उपचार मिला। तालिका दिखाती है कि प्रत्येक समूह में कितनों को परिणाम (कोई अवांछित घटना जैसे स्ट्रोक) हुआ। एक घटना रोकने के लिए उपचार के लिए आवश्यक संख्या NNT ज्ञात कीजिए। रोगियों की पूरी संख्या तक ऊपर पूर्णांकित कीजिए।
उपचार: 126/790नियंत्रण: 112/350
NNT =
14.साक्ष्य-आधारित अभ्यास सांख्यिकीकठिन
अभ्यास प्रश्न (काल्पनिक मान, नैदानिक मार्गदर्शन नहीं)। दवा के बिना 18% रोगियों को एक वर्ष में कोई निश्चित दुष्प्रभाव होता है। दवा इस जोखिम को सापेक्ष जोखिम RR = 2.47 के साथ बढ़ाती है। हानि के लिए आवश्यक संख्या NNH ज्ञात कीजिए: एक अतिरिक्त रोगी में दुष्प्रभाव होने के लिए कितने रोगियों को एक वर्ष तक दवा लेनी होगी? रोगियों की पूरी संख्या तक ऊपर पूर्णांकित कीजिए।
नियंत्रण 18%RR = 2.47
NNH =
3विलयन
1.मानव शरीर रचना
उत्तर: D · गर्भाशय नली के एम्पुला में
यह उत्तर क्यों है
निषेचन सामान्यतः गर्भाशय (फ़ैलोपियन) नली के एम्पुला में होता है। फिर भ्रूण आरोपण के लिए गर्भाशय तक जाता है।
उत्तर
D · गर्भाशय नली के एम्पुला में
2.मानव शरीर रचना
उत्तर: D · ग्रासनली
यह उत्तर क्यों है
पश्च मीडियास्टिनम में ग्रासनली, अवरोही महाधमनी, एज़ाइगोस शिराएँ और थोरेसिक डक्ट होते हैं। हृदय और आरोही महाधमनी मध्य मीडियास्टिनम में, थाइमस ऊपरी और अग्र मीडियास्टिनम में है।
उत्तर
D · ग्रासनली
3.मानव शरीर क्रिया विज्ञान
उत्तर: D · पैराइटल कोशिकाएँ
यह उत्तर क्यों है
पैराइटल कोशिकाएँ HCl और इंट्रिंसिक फ़ैक्टर स्रावित करती हैं। चीफ़ कोशिकाएँ पेप्सिनोजन और G कोशिकाएँ गैस्ट्रिन स्रावित करती हैं।
उत्तर
D · पैराइटल कोशिकाएँ
4.मानव शरीर क्रिया विज्ञान
उत्तर: D · मेटाबोलिक एल्कलोसिस
यह उत्तर क्यों है
उल्टी HCl निकाल देती है, और आमाशय का अम्ल स्राव रक्त में बाइकार्बोनेट छोड़ देता है। आयतन हानि और कम पोटैशियम एल्कलोसिस को बनाए रखने में मदद करते हैं।
उत्तर
D · मेटाबोलिक एल्कलोसिस
5.सूक्ष्मजीव विज्ञान
उत्तर: B · Mycobacterium tuberculosis, जिसकी मोम जैसी भित्ति में माइकोलिक अम्ल होते हैं
यह उत्तर क्यों है
M. tuberculosis की भित्ति माइकोलिक अम्लों से समृद्ध होती है, इसलिए यह ग्राम अभिरंजन का विरोध करता है और अम्ल-स्थायी अभिरंजन से पहचाना जाता है।
उत्तर
B · Mycobacterium tuberculosis, जिसकी मोम जैसी भित्ति में माइकोलिक अम्ल होते हैं
6.सूक्ष्मजीव विज्ञान
उत्तर: B · मृत बैक्टीरिया का एक "रूपांतरक तत्व" (transforming principle) हानिरहित बैक्टीरिया को विषैले बैक्टीरिया में बदल सकता था
यह उत्तर क्यों है
मृत S स्ट्रेन की किसी चीज़ ने जीवित R बैक्टीरिया को कैप्सूल बनाने वाले, विषैले S बैक्टीरिया में बदल दिया। बाद में Avery, MacLeod और McCarty ने दिखाया कि यह रूपांतरक तत्व DNA था।
उत्तर
B · मृत बैक्टीरिया का एक "रूपांतरक तत्व" (transforming principle) हानिरहित बैक्टीरिया को विषैले बैक्टीरिया में बदल सकता था
7.औषध विज्ञान
उत्तर: D · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
यह उत्तर क्यों है
Nitrofurantoin is taken with food to reduce nausea and can harmlessly darken the urine. The full course is completed, and cough, breathlessness or numbness should be reported.
उत्तर
D · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
8.औषध विज्ञान
उत्तर: C · Digoxin levels rise, so the digoxin dose is often reduced
यह उत्तर क्यों है
Amiodarone inhibits P-glycoprotein and reduces digoxin clearance, so digoxin levels rise. The digoxin dose is often reduced, and the patient is monitored for bradycardia and toxicity; amiodarone also raises warfarin levels.
उत्तर
C · Digoxin levels rise, so the digoxin dose is often reduced
9.धमनी रक्त गैस की व्याख्या
उत्तर: HCO₃⁻ = 15 mmol/L
अपेक्षित क्षतिपूर्ति: चयापचयी अम्लता में विंटर का सूत्र PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg का अनुमान देता है; इस सीमा से ऊपर मापा गया मान अतिरिक्त श्वसन अम्लता की ओर, और नीचे अतिरिक्त श्वसन क्षारता की ओर संकेत करता है। ऐनायन गैप AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), सामान्यतः लगभग 8–12 mmol/L, उच्च-गैप और सामान्य-गैप चयापचयी अम्लता को अलग करता है; कम एल्ब्यूमिन उच्च गैप को छिपा देता है (एल्ब्यूमिन 4.0 से जितने g/dL कम हो, प्रति g/dL 2.5 जोड़ें)। डेल्टा अनुपात (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) लगभग 0.8 और 2 के बीच हो तो शुद्ध उच्च-गैप अम्लता से मेल खाता है (कुछ पुस्तकें 0.8 के स्थान पर 1 लेती हैं), उससे नीचे हो तो साथ में सामान्य-गैप अम्लता, और 2 से ऊपर हो तो साथ में चयापचयी क्षारता।
PaCO₂ में परिवर्तन
|22 − 40| = 18 mmHg → 1.8 × 10 mmHg
अपेक्षित HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1.8 = 15 mmol/L
उत्तर
HCO₃⁻ = 15 mmol/L
10.धमनी रक्त गैस की व्याख्या
उत्तर: अतिरिक्त श्वसन अम्लता
अपेक्षित क्षतिपूर्ति: चयापचयी अम्लता में विंटर का सूत्र PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg का अनुमान देता है; इस सीमा से ऊपर मापा गया मान अतिरिक्त श्वसन अम्लता की ओर, और नीचे अतिरिक्त श्वसन क्षारता की ओर संकेत करता है। ऐनायन गैप AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), सामान्यतः लगभग 8–12 mmol/L, उच्च-गैप और सामान्य-गैप चयापचयी अम्लता को अलग करता है; कम एल्ब्यूमिन उच्च गैप को छिपा देता है (एल्ब्यूमिन 4.0 से जितने g/dL कम हो, प्रति g/dL 2.5 जोड़ें)। डेल्टा अनुपात (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) लगभग 0.8 और 2 के बीच हो तो शुद्ध उच्च-गैप अम्लता से मेल खाता है (कुछ पुस्तकें 0.8 के स्थान पर 1 लेती हैं), उससे नीचे हो तो साथ में सामान्य-गैप अम्लता, और 2 से ऊपर हो तो साथ में चयापचयी क्षारता।
अपेक्षित PaCO₂
1.5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
तुलना करें
मापा गया: 45 mmHg → अतिरिक्त श्वसन अम्लता
उत्तर
अतिरिक्त श्वसन अम्लता
11.ECG लय पट्टी की व्याख्या
उत्तर: QTc = 0.45 s
QT और QTc: QT अंतराल QRS कॉम्प्लेक्स की शुरुआत से T तरंग के अंत तक चलता है। हृदय गति बढ़ने पर यह छोटा होता है, इसलिए सेकंड में R–R अंतराल का उपयोग करके दर के लिए सुधारा जाता है: बाज़ेट QTc = QT/√RR और फ्रिडेरिशिया QTc = QT/∛RR। बाज़ेट वह सूत्र है जो अधिकांश पाठ्यपुस्तकें उपयोग करती हैं; यह तेज़ दरों पर अधिक सुधार करता है, जहाँ फ्रिडेरिशिया को वरीयता दी जाती है। सीमाएँ संदर्भों के अनुसार भिन्न होती हैं: पुरुषों में लगभग 0.45 s या महिलाओं में 0.46 s से ऊपर QTc को आमतौर पर लंबा कहा जाता है, और 0.50 s से ऊपर अत्यधिक लंबा।
मापिए
QT = 9 × 0.04 = 0.36 s
RR = 16 × 0.04 = 0.64 s
बाज़ेट का सूत्र
QTc = 0.36/√0.64 = 0.36/0.8 = 0.45 s
उत्तर
QTc = 0.45 s
सामान्य सीमाओं के भीतर (पुरुषों के लिए लगभग 0.45 s, महिलाओं के लिए 0.46 s)। (450 ms)
12.ECG लय पट्टी की व्याख्या
उत्तर: पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA)
पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA): PEA स्ट्रिप पर नहीं दिखती। मॉनिटर संगठित विद्युत गतिविधि दिखाता है (VF, VT या एसिस्टोल के अलावा कोई लय) पर रोगी की नाड़ी छूने पर नहीं मिलती, इसलिए इसे रोगी को जाँचकर पहचाना जाता है। वयस्क पुनर्जीवन दिशानिर्देशों में PEA और एसिस्टोल शॉक-अयोग्य हृदयाघात लय हैं: उच्च-गुणवत्ता वाला CPR, जितनी जल्दी हो सके एपिनेफ़्रिन, और पलटे जा सकने वाले कारणों की खोज (Hs और Ts, जैसे हाइपोवोलीमिया, हाइपॉक्सिया, टेंशन न्यूमोथोरैक्स और कार्डियक टैम्पोनेड)। VF और नाड़ीहीन VT शॉक योग्य लय हैं।
स्ट्रिप क्या दिखाती है
1. दर: R–R = 35 छोटे खाने, 1500 ÷ 35 ≈ 43 प्रति मिनट।
2. लय: नियमित, हर R–R 1.40 s है।
3. P तरंगें: दिखाई नहीं देतीं।
4. PR अंतराल: मापा नहीं जा सकता।
5. QRS: 0.08 s, संकीर्ण (0.12 s से कम)।
जंक्शनल लय
रोगी क्या दिखाता है
संगठित विद्युत गतिविधि के बावजूद नाड़ी नहीं: पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA), एक शॉक-अयोग्य हृदयाघात लय
उत्तर
पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA)
उत्तर
पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (PEA)
PEA की पहचान बिस्तर के पास रोगी को देखकर होती है, कभी अकेली स्ट्रिप से नहीं। यह परीक्षा अभ्यास है, नैदानिक मार्गदर्शन नहीं।
13.साक्ष्य-आधारित अभ्यास सांख्यिकी
उत्तर: NNT = 7
संभाविता अनुपात और जोखिम माप: LR+ = संवेदनशीलता/(1 − विशिष्टता), LR− = (1 − संवेदनशीलता)/विशिष्टता। ट्रायल में EER और CER उपचार के साथ और बिना घटना दरें हैं: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER और NNT = 1/ARR, ऊपर की ओर पूर्णांकित। केस-कंट्रोल अध्ययन में केवल ऑड्स अनुपात OR = ad/(bc) उपयोग किया जा सकता है। घटना दर = नए मामले/व्यक्ति-समय।
घटना दरें
EER = 126/790 = 0.1595
CER = 112/350 = 0.32
उपचार के लिए आवश्यक संख्या
ARR = 0.32 − 0.1595 = 0.1605
NNT = 1/0.1605 = 6.23 → 7
उत्तर
NNT = 7
7 रोगियों का उपचार करने पर लगभग एक घटना रुकती है।
14.साक्ष्य-आधारित अभ्यास सांख्यिकी
उत्तर: NNH = 4
पूर्वानुमान मान व्यापकता पर निर्भर करते हैं: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) और NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)। संभाविता अनुपात के साथ: परीक्षण-पूर्व ऑड्स = p/(1 − p), परीक्षण-पश्चात ऑड्स = परीक्षण-पूर्व ऑड्स × LR, प्रायिकता = ऑड्स/(1 + ऑड्स)। N की जनसंख्या के लिए सही पॉज़िटिव = N·p·Se और गलत पॉज़िटिव = N·(1 − p)·(1 − Sp)। NNT = 1/(CER × RRR), ऊपर की ओर पूर्णांकित।