Interpretazione dell’ECG: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 4 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

2Esercizi

1.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Misura l’intervallo tra le onde di flutter e ricava frequenza atriale in battiti al minuto.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
2.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVblocco atrioventricolare di secondo grado tipo IIblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)ritmo con stimolazione, mancata catturaritmo idioventricolare

Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
  2. 2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  3. 3ritmo con stimolazione, mancata cattura
  4. 4ritmo idioventricolare
3.Fisiologia umanaMedia

Come si calcola la frazione di eiezione?

  1. AVolume telediastolico ÷ volume telesistolico
  2. BGittata cardiaca ÷ frequenza cardiaca
  3. CVolume telesistolico ÷ gittata sistolica
  4. DGittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umanaDifficile

In un paziente con ipotiroidismo primario ti aspetteresti:

  1. ATSH basso e T4 libero basso
  2. BTSH alto e T4 libero basso
  3. CTSH basso e T4 libero alto
  4. DTSH alto e T4 libero alto

3Soluzioni

1.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: frequenza atriale = 300 bpm

Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.

Onde di flutter

F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto

Complessi QRS

R–R = 15 quadrati piccoli = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 100 = 3:1

Risposta

frequenza atriale = 300 bpm
2.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura

Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.

Cinque passaggi

1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,96 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s e largo dopo gli spike catturati; 2 spike non sono seguiti da un QRS (nessuna cattura).

Interpretazione

ritmo con stimolazione, mancata cattura

Risposta

ritmo con stimolazione, mancata cattura

Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.

3.Fisiologia umana

Risposta: D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico

Perché è questa la risposta

La frazione di eiezione è la proporzione del sangue contenuto nel ventricolo pieno che viene espulsa a ogni battito. Un valore normale è circa 55–70%.

Risposta

D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umana

Risposta: B · TSH alto e T4 libero basso

Perché è questa la risposta

Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).

Risposta

B · TSH alto e T4 libero basso

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