Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale strato della parete cardiaca contiene il muscolo cardiaco?
APericardio
BMiocardio
CEpicardio
DEndocardio
2.Anatomia umanaDifficile
Quale struttura si trova nel mediastino posteriore?
AEsofago
BTimo
CAorta ascendente
DCuore
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'effetto principale dell'aldosterone sul rene?
ARiassorbimento di acqua solo tramite l'inserimento di acquaporine
BRiassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
CRiassorbimento di glucosio nel tubulo prossimale
DAumento della filtrazione nel glomerulo
4.Fisiologia umanaDifficile
Una giovane donna ha una debolezza muscolare che peggiora con l'uso ripetuto e migliora con un inibitore dell'acetilcolinesterasi. Qual è il meccanismo più probabile?
ADemielinizzazione di vie del sistema nervoso centrale
BUn difetto della proteina muscolare distrofina
CAnticorpi contro i recettori dell'acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
DPerdita di motoneuroni nel midollo spinale
5.MicrobiologiaMedia
Come induce l'immunità un vaccino a mRNA?
AL'mRNA contiene virus vivo indebolito
BLe cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
CL'mRNA viene inserito in modo permanente nel DNA umano
DL'mRNA uccide direttamente il virus nel sangue
6.MicrobiologiaDifficile
Una ferita profonda e sporca diventa gonfia e molto dolorosa, e sotto la pelle si avverte del gas. Quale organismo è più probabile?
ANeisseria gonorrhoeae
BClostridium perfringens
CStreptococcus pneumoniae
DBordetella pertussis
7.FarmacologiaMedia
Come migliora la forza muscolare la neostigmina nella miastenia grave?
ABlocca gli autoanticorpi diretti contro il recettore
BStimola direttamente i recettori muscarinici del muscolo
CInibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
DAumenta il numero di recettori dell'acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
8.FarmacologiaDifficile
I neonati trattati con cloramfenicolo possono sviluppare la «sindrome del bambino grigio». Qual è la ragione principale?
ANei neonati il cloramfenicolo viene convertito in vitamina K
BIl rene del neonato elimina il farmaco troppo rapidamente, quindi si somministrano dosi più alte
CL'immaturità della glucuronidazione epatica fa accumulare il farmaco
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 138, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 13 mmol/L e albumina 28 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 122b = 169c = 28d = 1521
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 84% e specificità 97%. La prevalenza della malattia è del 2%. Quanti risultati falsi positivi FP ci si aspetta?
N = 10 000p = 2%Se = 84%Sp = 97%
FP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Miocardio
Perché è questa la risposta
Il miocardio è lo spesso strato muscolare intermedio. L'endocardio riveste le cavità e l'epicardio copre l'esterno.
Risposta
B · Miocardio
2.Anatomia umana
Risposta: A · Esofago
Perché è questa la risposta
Il mediastino posteriore contiene esofago, aorta discendente, vene azygos e dotto toracico. Cuore e aorta ascendente sono nel mediastino medio; il timo nel superiore e anteriore.
Risposta
A · Esofago
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
Perché è questa la risposta
L'aldosterone agisce sul tubulo distale e sul dotto collettore aumentando il riassorbimento di Na⁺ e la secrezione di K⁺. L'acqua segue il sodio, aumentando il volume ematico.
Risposta
B · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
Perché è questa la risposta
Nella miastenia grave gli autoanticorpi riducono il numero di recettori dell'acetilcolina funzionanti. Bloccare l'acetilcolinesterasi lascia più ACh disponibile per legarsi ai recettori rimasti.
Risposta
C · Anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
5.Microbiologia
Risposta: B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
Perché è questa la risposta
L'mRNA viene tradotto dalle cellule in un antigene, come la proteina spike del coronavirus. Il sistema immunitario risponde a questo antigene. L'mRNA viene degradato e non entra nel nucleo.
Risposta
B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
6.Microbiologia
Risposta: B · Clostridium perfringens
Perché è questa la risposta
Clostridium perfringens causa la gangrena gassosa nelle ferite poco ossigenate. Le sue tossine distruggono il muscolo e il suo metabolismo produce gas, percepito come crepitio. Servono chirurgia e antibiotici urgenti.
Risposta
B · Clostridium perfringens
7.Farmacologia
Risposta: C · Inibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
Perché è questa la risposta
La neostigmina inibisce l'acetilcolinesterasi alla giunzione neuromuscolare, così l'acetilcolina dura più a lungo e può attivare più efficacemente i recettori nicotinici rimasti.
Risposta
C · Inibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
8.Farmacologia
Risposta: C · L'immaturità della glucuronidazione epatica fa accumulare il farmaco
Perché è questa la risposta
I neonati hanno una bassa attività della glucuronil transferasi, quindi il cloramfenicolo non viene coniugato e si accumula. Livelli elevati causano collasso circolatorio con cute grigia. Mostra come l'immaturità d'organo modifichi la farmacocinetica.
Risposta
C · L'immaturità della glucuronidazione epatica fa accumulare il farmaco
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
gittata: 33–37 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 17 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 138 − (111 + 13) = 14
Correzione per l’albumina
14 + 0,25·(40 − 28) = 17 mmol/L
Risposta
AGc = 17 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,471 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Bazett
QTc = 0,48/√1,04 = 0,48/1,02 = 0,471 s
Risposta
QTc = 0,471 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (471 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Intervallo PR
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,30 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
Intervallo PR → blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
Intervallo PR
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,21
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 122/150 = 0,8133
Sp = 1521/1690 = 0,9
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,8133)/0,9 = 0,2074 ≈ 0,21
Risposta
LR− = 0,21
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FP = 294
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Con e senza la malattia
10 000·0,02 = 200
10 000 − 200 = 9800
Falsi positivi
FP = 9800·0,03 = 294
Risposta
FP = 294
Dei 462 positivi solo 168 hanno la malattia (VPP 36,4%).