Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale arteria si usa più spesso per sentire il polso al polso?
AArteria ascellare
BArteria brachiale
CArteria radiale
DArteria ulnare
2.Anatomia umanaDifficile
Un tumore ipofisario cresce verso l'alto e causa la perdita di entrambe le metà esterne (temporali) del campo visivo. Dove è compressa la via ottica?
ANervo ottico destro
BCorteccia occipitale
CChiasma ottico
DTratto ottico sinistro
3.Fisiologia umanaMedia
Poiché i potenziali d'azione sono «tutto o nulla», come segnala un neurone uno stimolo più forte?
ARendendo ogni potenziale d'azione più lungo
BCambiando il neurotrasmettitore che rilascia
CRendendo ogni potenziale d'azione più ampio
DGenerando potenziali d'azione più frequentemente
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché un sub che risale in fretta da grande profondità rischia la malattia da decompressione?
AL'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
BL'ossigeno diventa tossico in superficie
CL'anidride carbonica non riesce a lasciare i polmoni abbastanza in fretta
DI polmoni collassano quando la pressione cala
5.MicrobiologiaMedia
In quale fase della curva di crescita batterica le cellule si dividono alla massima velocità costante?
AFase logaritmica (esponenziale)
BFase di latenza (lag, o di adattamento)
CFase stazionaria (di plateau)
DFase di morte
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
BUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
CI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
DIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.FarmacologiaMedia
While giving medicines, a patient says, "That pill looks different from the one I usually take." What should the nurse do?
AReassure the patient and give the pill anyway
BStop and recheck the order and the medicine before giving it
CExplain that only the staff decide which medicines are given
DGive the pill and check the chart afterwards
8.FarmacologiaDifficile
Un farmaco ha un'emivita di 6 ore. Il suo livello plasmatico è 80 mg/L. Assumendo un'eliminazione di primo ordine e nessuna ulteriore dose, qual è il livello dopo 18 ore?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 40% mostra PaO₂ 92 mmHg (12,3 kPa) e PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
4fibrillazione atriale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 100 pazienti con una malattia (casi) e 220 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 69b = 79c = 31d = 141
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 86% e una specificità del 97%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 86%Sp = 97%p = 15%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Arteria radiale
Perché è questa la risposta
L'arteria radiale è superficiale dal lato del pollice, sopra il radio, quindi il polso si sente facilmente.
Risposta
C · Arteria radiale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Chiasma ottico
Perché è questa la risposta
L'emianopsia bitemporale deriva dalla compressione delle fibre nasali crociate nel chiasma ottico, che si trova direttamente sopra l'ipofisi.
Risposta
C · Chiasma ottico
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Generando potenziali d'azione più frequentemente
Perché è questa la risposta
L'intensità dello stimolo è codificata dalla frequenza dei potenziali d'azione e dal numero di neuroni reclutati, non dalla loro ampiezza.
Risposta
D · Generando potenziali d'azione più frequentemente
4.Fisiologia umana
Risposta: A · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
Perché è questa la risposta
In profondità più azoto si scioglie nei tessuti. Se la pressione cala troppo in fretta, esce dalla soluzione sotto forma di bolle nei tessuti e nel sangue: la malattia da decompressione.
Risposta
A · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
5.Microbiologia
Risposta: A · Fase logaritmica (esponenziale)
Perché è questa la risposta
Dopo la fase di latenza, di adattamento, le cellule entrano nella fase logaritmica e crescono in modo esponenziale. La crescita si arresta nella fase stazionaria quando i nutrienti si esauriscono e si accumulano i cataboliti.
Risposta
A · Fase logaritmica (esponenziale)
6.Microbiologia
Risposta: D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: B · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
Perché è questa la risposta
A patient's concern can reveal a wrong drug or wrong patient error. The nurse rechecks the order and product, and may call the pharmacy; a different brand or strength may explain the change.
Risposta
B · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
8.Farmacologia
Risposta: B · 10 mg/L
Perché è questa la risposta
18 ore corrispondono a tre emivite. Il livello si dimezza tre volte: 80 → 40 → 20 → 10 mg/L.
Risposta
B · 10 mg/L
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 118,2 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Ossigeno alveolare
PAO₂ = 0,4·713 − 60/0,8 = 285,2 − 75 = 210,2 mmHg
Gradiente
A–a = 210,2 − 92 = 118,2 mmHg
Risposta
gradiente A–a = 118,2 mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,509 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formula di Bazett
QTc = 0,42/√0,68 = 0,42/0,8246 = 0,509 s
Risposta
QTc = 0,509 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (509 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,16 → 0,30 → 0,38 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 3,97
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 69/31 = 2,226
controlli: 79/141 = 0,5603
Odds ratio
OR = (69·141)/(79·31) = 3,973 ≈ 3,97
Risposta
OR = 3,97
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 83,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,86·0,15 = 0,129
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,85 = 0,0255
Valore predittivo positivo
PPV = 0,129/(0,129 + 0,0255) = 0,835 ≈ 83,5%
Risposta
PPV = 83,5%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.