Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico controlla la maggior parte dei muscoli della mimica facciale?
ANervo ipoglosso (XII)
BNervo faciale (VII)
CNervo trigemino (V)
DNervo oculomotore (III)
2.Anatomia umanaDifficile
Un calciatore riceve un colpo sulla faccia esterna del ginocchio con il piede a terra. Quale combinazione di lesioni è classicamente chiamata "triade infelice"?
ALegamento crociato anteriore, legamento crociato posteriore e legamento patellare
BLegamento crociato anteriore, legamento collaterale mediale e menisco mediale
CLegamento collaterale mediale, legamento collaterale laterale e patella
DLegamento crociato posteriore, legamento collaterale laterale e menisco laterale
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è il principale stimolo alla respirazione in una persona sana?
AUn calo del pH dovuto solo al lattato
BUn aumento della glicemia
CUn aumento della CO₂ arteriosa
DUn calo dell'O₂ arterioso
4.Fisiologia umanaDifficile
Un'embolia polmonare blocca il flusso ematico verso una regione polmonare ben ventilata. Come cambia il rapporto ventilazione-perfusione (V/Q) di quella regione?
AResta normale perché diminuisce anche la ventilazione
BDiventa zero, comportandosi da shunt
CDiventa molto alto, comportandosi da spazio morto
DDiventa basso, come nella polmonite
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo causa la febbre tifoide?
ASalmonella Typhi
BCampylobacter jejuni
CVibrio cholerae
DShigella dysenteriae
6.MicrobiologiaDifficile
Gli esami del sangue di un operatore sanitario sono positivi per anti-HBs (anticorpo anti-antigene di superficie dell'epatite B) e negativi per HBsAg e anti-HBc. Che cosa significa più probabilmente?
AInfezione acuta in atto da epatite B
BInfezione cronica da epatite B
CPregressa infezione naturale guarita
DImmunità da vaccinazione contro l'epatite B
7.FarmacologiaMedia
Which rule applies when giving phenytoin intravenously?
AGive it as a rapid push to stop seizures faster
BGive it in the same line as other drugs without flushing
CMix or flush it only with normal saline and give it slowly
DMix it with glucose 5% to prevent low blood sugar
8.FarmacologiaDifficile
La clearance di un farmaco si dimezza a causa di un'insufficienza renale, mentre il suo volume di distribuzione resta invariato. Che cosa succede alla sua emivita?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 134, Cl⁻ 88 e HCO₃⁻ 8 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2ritmo giunzionale
3aritmia sinusale
4flutter atriale con conduzione 4:1
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sinusale
2fibrillazione ventricolare
3tachicardia sopraventricolare (SVT)
4tachicardia ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 290 pazienti con una malattia (casi) e 140 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 184b = 73c = 106d = 67
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 23% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 2,22. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 23%RR = 2,22
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo faciale (VII)
Perché è questa la risposta
Il nervo faciale (VII nervo cranico) innerva i muscoli mimici. Una sua lesione causa paralisi facciale, come nella paralisi di Bell.
Risposta
B · Nervo faciale (VII)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Legamento crociato anteriore, legamento collaterale mediale e menisco mediale
Perché è questa la risposta
Una forza in valgo con rotazione lacera il LCM, il LCA e il menisco mediale, che è saldamente adeso al LCM.
Risposta
B · Legamento crociato anteriore, legamento collaterale mediale e menisco mediale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Un aumento della CO₂ arteriosa
Perché è questa la risposta
I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ (tramite il pH del liquor). L'O₂ basso aumenta in modo marcato lo stimolo solo quando la PaO₂ scende molto sotto la norma, per esempio ad alta quota.
Risposta
C · Un aumento della CO₂ arteriosa
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
Perché è questa la risposta
Una ventilazione senza perfusione dà un rapporto V/Q molto alto (spazio morto). Lo shunt, come nella polmonite, è l'opposto: perfusione senza ventilazione.
Risposta
C · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
5.Microbiologia
Risposta: A · Salmonella Typhi
Perché è questa la risposta
Salmonella enterica sierotipo Typhi causa la febbre tifoide, una malattia sistemica con febbre prolungata. Alcune persone diventano portatori cronici, spesso a livello della colecisti.
Risposta
A · Salmonella Typhi
6.Microbiologia
Risposta: D · Immunità da vaccinazione contro l'epatite B
Perché è questa la risposta
Il vaccino contiene HBsAg, perciò un vaccinato produce anti-HBs ma non anti-HBc. Una pregressa infezione naturale dà sia anti-HBs sia anti-HBc, e un'infezione in atto mostra HBsAg.
Risposta
D · Immunità da vaccinazione contro l'epatite B
7.Farmacologia
Risposta: C · Mix or flush it only with normal saline and give it slowly
Perché è questa la risposta
Phenytoin precipitates in glucose solutions, so only normal saline is used. Rapid infusion can cause hypotension and arrhythmias, so the rate is limited and the patient is monitored.
Risposta
C · Mix or flush it only with normal saline and give it slowly
8.Farmacologia
Risposta: B · Raddoppia
Perché è questa la risposta
L'emivita è proporzionale al Vd e inversamente proporzionale alla clearance. Dimezzare la clearance raddoppia l'emivita, quindi il farmaco si accumula e impiega più tempo a raggiungere lo stato stazionario.
Risposta
B · Raddoppia
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,6 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|76 − 40| = 36 mmHg → 3,6 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,6 = 27,6 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,6 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,625
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (88 + 8) = 38
Rapporto delta
(38 − 12)/(24 − 8) = 26/16 = 1,625
Risposta
rapporto delta = 1,625
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione atriale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 10 complessi QRS in 6 s, × 10 = 100 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,40 a 0,74 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
fibrillazione atriale
Risposta
fibrillazione atriale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 1,59
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 184/106 = 1,736
controlli: 73/67 = 1,09
Odds ratio
OR = (184·67)/(73·106) = 1,593 ≈ 1,59
Risposta
OR = 1,59
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 4
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.