Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa) e HCO₃⁻ 40 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 35% mostra PaO₂ 75 mmHg (10,0 kPa) e PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente monitorato viene trovato privo di coscienza, che non respira normalmente, e non si sente il polso carotideo. Il monitor mostra questo ritmo organizzato. Come si chiama questa situazione? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2fibrillazione ventricolare
3asistolia
4attività elettrica senza polso (PEA)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 650 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 800 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova la riduzione assoluta del rischio ARR in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
trattamento: 88/650controllo: 272/800
ARR = %
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 86% e specificità 93%. La prevalenza della malattia è del 1%. Quanti risultati falsi positivi FP ci si aspetta?
N = 10 000p = 1%Se = 86%Sp = 93%
FP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Rene
Perché è questa la risposta
I reni si trovano dietro il peritoneo parietale. Stomaco, milza e colon trasverso sono intraperitoneali e hanno un meso o dei legamenti.
Risposta
D · Rene
2.Anatomia umana
Risposta: A · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
Perché è questa la risposta
Un'ernia indiretta passa per l'anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, e percorre il canale. Un'ernia diretta spinge attraverso la parete posteriore, medialmente a essi.
Risposta
A · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
3.Fisiologia umana
Risposta: B · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
Perché è questa la risposta
I glomi carotidei e aortici rilevano una PaO₂ bassa (e anche CO₂ e H⁺ elevati). I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ ma non direttamente all'ossigeno.
Risposta
B · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Mancato rilascio di ADH (diabete insipido centrale)
Perché è questa la risposta
Senza ADH i dotti collettori restano impermeabili all'acqua, quindi si produce urina diluita e il paziente perde acqua libera, con aumento del sodio plasmatico.
Risposta
C · Mancato rilascio di ADH (diabete insipido centrale)
5.Microbiologia
Risposta: A · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
Perché è questa la risposta
La catena dell'infezione collega agente, serbatoio, porta di uscita, modalità di trasmissione, porta di ingresso e ospite suscettibile. Interrompere un qualsiasi anello blocca la trasmissione.
Risposta
A · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.Microbiologia
Risposta: B · Clostridium perfringens
Perché è questa la risposta
Clostridium perfringens causa la gangrena gassosa nelle ferite poco ossigenate. Le sue tossine distruggono il muscolo e il suo metabolismo produce gas, percepito come crepitio. Servono chirurgia e antibiotici urgenti.
Risposta
B · Clostridium perfringens
7.Farmacologia
Risposta: D · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
Perché è questa la risposta
A spacer holds the aerosol so it can be inhaled slowly, without precise coordination. This improves lung delivery and reduces mouth side effects such as thrush from inhaled steroids.
Risposta
D · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
8.Farmacologia
Risposta: A · Attenuano sintomi adrenergici come tremore e palpitazioni
Perché è questa la risposta
Tremore, palpitazioni e ansia dell'ipoglicemia sono mediati dall'adrenalina; il blocco beta li attenua, così il paziente si accorge più tardi della glicemia bassa. La sudorazione è colinergica e spesso persiste.
Risposta
A · Attenuano sintomi adrenergici come tremore e palpitazioni
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 74 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 137 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Risposta
QT = 0,4 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,72 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: attività elettrica senza polso (PEA)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: ARR = 20,5 %
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 88/650 = 0,1354
CER = 272/800 = 0,34
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,34 − 0,1354 = 0,2046 ≈ 20,5%
Risposta
ARR = 20,5%
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FP = 693
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Con e senza la malattia
10 000·0,01 = 100
10 000 − 100 = 9900
Falsi positivi
FP = 9900·0,07 = 693
Risposta
FP = 693
Dei 779 positivi solo 86 hanno la malattia (VPP 11%).