Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale struttura produce la maggior parte del liquido cerebrospinale?
AGhiandola pineale
BPia madre
CPlesso corioideo
DGranulazioni aracnoidee
2.Anatomia umanaDifficile
Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo gluteo superiore destro
BNervo gluteo inferiore destro
CNervo gluteo superiore sinistro
DNervo femorale destro
3.Fisiologia umanaMedia
Che cosa rappresenta il complesso QRS in un ECG?
ALa ripolarizzazione ventricolare
BLa depolarizzazione atriale
CLa ripolarizzazione atriale
DLa depolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umanaDifficile
Nel classico esperimento di Otto Loewi, il liquido di un cuore di rana stimolato dal vago rallentava un secondo cuore. Che cosa dimostrava?
AIl cuore batte senza alcuna innervazione
BIl nervo vago accelera il cuore
CGli impulsi nervosi si propagano direttamente nel liquido come elettricità
DI nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
5.MicrobiologiaMedia
Quale infezione è una tipica complicanza dell'uso di antibiotici ad ampio spettro e causa diarrea grave?
AL'infezione da Salmonella
BL'epatite A
CL'infezione da Clostridioides difficile
DL'infezione da Helicobacter pylori
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
BIl calore non uccide gli pneumococchi
CGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
DI virus trasportano geni tra i batteri
7.FarmacologiaMedia
Ai pazienti in terapia con metronidazolo si consiglia di solito di evitare:
ALa luce solare
BL'alcol
CIl succo di pompelmo
DI latticini
8.FarmacologiaDifficile
Two days after starting chemotherapy for a leukaemia with a high white cell count, a patient has reduced urine output. Which lab pattern suggests tumour lysis syndrome?
ANormal electrolytes with a high haemoglobin
BLow potassium, low phosphate, low uric acid and high calcium
CHigh sodium, high glucose and low potassium
DHigh potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 69 mmHg (9,2 kPa) e PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di primo grado
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 7500 persone-anno e 23 nuovi casi, e quelle non esposte con 5700 persone-anno e 11 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 23/7500 PYnon esposti: 11/5700 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 94% e una specificità del 91%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 94%Sp = 91%p = 2%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Plesso corioideo
Perché è questa la risposta
Il plesso corioideo dei ventricoli secerne la maggior parte del liquor. Il liquor viene riassorbito nel sangue venoso attraverso le granulazioni aracnoidee.
Risposta
C · Plesso corioideo
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo gluteo superiore destro
Perché è questa la risposta
Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.
Risposta
A · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La depolarizzazione ventricolare
Perché è questa la risposta
L'onda P è la depolarizzazione atriale, il QRS quella ventricolare e l'onda T la ripolarizzazione ventricolare. La ripolarizzazione atriale è nascosta nel QRS.
Risposta
D · La depolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: D · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
Perché è questa la risposta
Il liquido conteneva la «Vagusstoff», identificata in seguito come acetilcolina. Fu la prima chiara prova della neurotrasmissione chimica.
Risposta
D · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
5.Microbiologia
Risposta: C · L'infezione da Clostridioides difficile
Perché è questa la risposta
Gli antibiotici uccidono i normali batteri intestinali, lasciando proliferare C. difficile, produttore di tossine. Le sue spore non vengono uccise dal gel alcolico, quindi serve lavarsi le mani con acqua e sapone.
Risposta
C · L'infezione da Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Risposta: A · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
A · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: B · L'alcol
Perché è questa la risposta
Il metronidazolo può causare con l'alcol una reazione simil-disulfiram, con vampate, nausea e palpitazioni. L'alcol va evitato durante il trattamento e per un breve periodo dopo.
Risposta
B · L'alcol
8.Farmacologia
Risposta: D · High potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
Perché è questa la risposta
Rapid tumour cell death releases potassium, phosphate and nucleic acids (which become uric acid). Phosphate binds calcium, lowering it; prevention includes IV fluids and drugs that lower uric acid.
Risposta
D · High potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 73,65 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formula di Bazett
QTc = 0,46/√0,84 = 0,46/0,9165 = 0,502 s
Risposta
QTc = 0,502 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (502 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: le onde P sono regolari; R–R è regolare tranne che per una lunga pausa in cui manca un QRS.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,84 s, 71 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,20 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 1,59
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 23/7500 = 3,067 per 1000 persone-anno
non esposti: 11/5700 = 1,93 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 3,067/1,93 = 1,589 ≈ 1,59
Risposta
IRR = 1,59
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 17,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,94·0,02 = 0,0188
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,09·0,98 = 0,0882
Valore predittivo positivo
PPV = 0,0188/(0,0188 + 0,0882) = 0,1757 ≈ 17,6%
Risposta
PPV = 17,6%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.