Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Dove termina normalmente il midollo spinale nell'adulto?

  1. ACirca all'altezza delle vertebre L1–L2
  2. BAll'altezza dell'osso sacro
  3. CAl coccige
  4. DCirca all'altezza di T10
2.Anatomia umanaDifficile

Perché una colecisti infiammata che irrita il diaframma può causare dolore all'apice della spalla destra?

  1. ALa bile risale lungo i linfatici fino alla spalla
  2. BIl nervo vago innerva la cute della spalla
  3. CLa colecisti è attaccata alla clavicola destra
  4. DIl nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
3.Fisiologia umanaMedia

Dove si trova il pacemaker naturale del cuore?

  1. ANodo senoatriale
  2. BNodo atrioventricolare
  3. CFascio di His
  4. DFibre di Purkinje
4.Fisiologia umanaDifficile

Qual è il motivo principale per cui i ventricoli non si contraggono insieme agli atri?

  1. ALe fibre di Purkinje conducono lentamente
  2. BI ventricoli hanno solo un periodo refrattario più lungo
  3. CLa conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare
  4. DIl nodo senoatriale scarica due volte per battito
5.MicrobiologiaMedia

Perché i batteri Gram-negativi sono spesso più difficili da trattare con gli antibiotici?

  1. ANon hanno ribosomi
  2. BLa loro membrana esterna blocca molti farmaci
  3. CSi dividono molto più lentamente
  4. DHanno uno strato di peptidoglicano più spesso
6.MicrobiologiaDifficile

Nel 1854 John Snow ricondusse un'epidemia di colera a Londra alla pompa dell'acqua di Broad Street. Perché questo studio è importante?

  1. ADimostrò che il colera si diffonde con l'«aria cattiva» (miasma)
  2. BPortò direttamente al primo vaccino contro il colera
  3. CDimostrò che il colera è causato da un virus
  4. DDimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
7.FarmacologiaMedia

A patient with Addison's disease on hydrocortisone develops a fever with flu. What is the usual advice?

  1. AIncrease the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting
  2. BStop the hydrocortisone until the fever settles, to let the body recover
  3. CHalve the hydrocortisone to reduce side effects
  4. DMake no change, as illness does not affect cortisol needs
8.FarmacologiaDifficile

A nurse gives 2 mg from a 4 mg ampoule of morphine. What should happen to the remaining 2 mg?

  1. AIt is discarded in front of a witness, and both sign the record
  2. BIt is kept labelled in the patient's drawer for the next dose
  3. CIt is poured down the sink without telling anyone
  4. DIt is given to the next patient who needs morphine
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 135 mmol/L, glucosio 11,1 mmol/L e urea 19,3 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 135 mmol/Lglucosio 11,1 mmol/Lurea 19,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,22PaCO₂mmHg354520HCO₃⁻mmol/L22268acidosi a gap normale associatapura acidosi a gap elevatoalcalosi metabolica associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,22, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) e HCO₃⁻ 8 mmol/L, con Na⁺ 135 e Cl⁻ 112 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.

pH 7,22PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/LNa⁺ 135 mmol/LCl⁻ 112 mmol/L
  1. 1acidosi a gap normale associata
  2. 2pura acidosi a gap elevato
  3. 3alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)bradicardia sinusaleritmo idioventricolareasistolia

Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  2. 2bradicardia sinusale
  3. 3ritmo idioventricolare
  4. 4asistolia
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
personeanni115032200335401,5nuovi casi68

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 68 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.

150 × 3 anni200 × 3 anni540 × 1,5 anni68 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
CER15%EER?RRR 15%

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 15% in termini relativi (RRR = 15%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 15% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.

RRR = 15%CER = 15%
NNT =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: A · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2

Perché è questa la risposta

Nell'adulto il midollo termina con il cono midollare vicino a L1–L2. Sotto c'è la cauda equina; per questo la puntura lombare si esegue in L3–L4 o L4–L5.

Risposta

A · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umana

Risposta: D · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla

Perché è questa la risposta

L'irritazione diaframmatica è trasmessa dal nervo frenico (C3–C5). Il cervello la riferisce alla cute innervata dagli stessi segmenti, tramite i nervi sovraclavicolari sulla spalla.

Risposta

D · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
3.Fisiologia umana

Risposta: A · Nodo senoatriale

Perché è questa la risposta

Il nodo senoatriale si depolarizza spontaneamente alla frequenza più alta e detta il ritmo. Il nodo AV ritarda l'impulso prima che raggiunga i ventricoli.

Risposta

A · Nodo senoatriale
4.Fisiologia umana

Risposta: C · La conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare

Perché è questa la risposta

Il nodo AV conduce lentamente (circa 0,1 s di ritardo), così la contrazione atriale completa il riempimento ventricolare prima che inizi la depolarizzazione dei ventricoli.

Risposta

C · La conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare
5.Microbiologia

Risposta: B · La loro membrana esterna blocca molti farmaci

Perché è questa la risposta

La membrana esterna dei Gram-negativi, con lipopolisaccaride e porine, tiene fuori molti antibiotici e si aggiunge alle difese di efflusso ed enzimatiche.

Risposta

B · La loro membrana esterna blocca molti farmaci
6.Microbiologia

Risposta: D · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna

Perché è questa la risposta

Snow mappò i casi attorno alla pompa e li collegò alla sua acqua. La rimozione della maniglia della pompa è un esempio classico di uso dell'epidemiologia per individuare e bloccare una fonte, prima che il batterio fosse identificato.

Risposta

D · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
7.Farmacologia

Risposta: A · Increase the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting

Perché è questa la risposta

During illness, the body needs more cortisol, so patients usually double their glucocorticoid dose as instructed. If they cannot keep tablets down, they need injectable hydrocortisone and urgent care.

Risposta

A · Increase the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting
8.Farmacologia

Risposta: A · It is discarded in front of a witness, and both sign the record

Perché è questa la risposta

Unused controlled drugs are wasted in front of a witness according to policy, and both staff document the waste. This prevents diversion and keeps the stock count accurate.

Risposta

A · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 300 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·135 + 11,1 + 19,3 = 300,4 ≈ 300 mOsm/kg

Risposta

Osm = 300 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi a gap normale associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 135 − (112 + 8) = 15

Rapporto delta

(15 − 12)/(24 − 8) = 0,1875
acidosi a gap normale associata

Risposta

acidosi a gap normale associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,471 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s

Formula di Bazett

QTc = 0,40/√0,72 = 0,40/0,8485 = 0,471 s

Risposta

QTc = 0,471 s

Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (471 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo idioventricolare

Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 43 quadrati piccoli, 1500 ÷ 43 ≈ 35 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 1,72 s.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s o più) e bizzarro, con l’onda T orientata in senso opposto.

Interpretazione

ritmo idioventricolare

Risposta

ritmo idioventricolare

Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento: i ventricoli prendono il comando perché i pacemaker sopra di essi hanno fallito.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: IR = 36,6 per 1000 persone-anno

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Persone-anno

PY = 150·3 + 200·3 + 540·1,5 = 1860

Tasso di incidenza

IR = 68/1860·1000 = 36,6 per 1000 persone-anno

Risposta

IR = 36,6 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: NNT = 45

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Riduzione assoluta del rischio

ARR = 0,15·0,15 = 0,0225

Numero necessario da trattare

NNT = 1/0,0225 = 44,44 → 45

Risposta

NNT = 45

Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.

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