Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 134, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 10 mmol/L e albumina 25 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bigeminismo ventricolare
2ritmo sinusale normale
3aritmia sinusale
4ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. Misura l’intervallo P–P e ricava frequenza atriale in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 67% e una specificità del 94%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 67%Sp = 94%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 18% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,66. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 18%RR = 1,66
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Midollare del surrene
Perché è questa la risposta
La midollare del surrene libera adrenalina e noradrenalina in risposta alla stimolazione simpatica. Le tre zone della corticale producono ormoni steroidei.
Risposta
C · Midollare del surrene
2.Anatomia umana
Risposta: B · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale
Perché è questa la risposta
Il bronco principale destro è più largo, più corto e prosegue più direttamente in linea con la trachea, quindi gli oggetti aspirati tendono a cadervi.
Risposta
B · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
Perché è questa la risposta
Capacità vitale = VRI + VC + VRE. Esclude il volume residuo, che resta sempre nei polmoni.
Risposta
B · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
Perché è questa la risposta
Le catene gamma dell'HbF legano poco il 2,3-BPG, quindi la curva è spostata a sinistra. Ciò permette al sangue fetale di prelevare ossigeno dal sangue materno nella placenta.
Risposta
B · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
5.Microbiologia
Risposta: A · Fase logaritmica (esponenziale)
Perché è questa la risposta
Dopo la fase di latenza, di adattamento, le cellule entrano nella fase logaritmica e crescono in modo esponenziale. La crescita si arresta nella fase stazionaria quando i nutrienti si esauriscono e si accumulano i cataboliti.
Risposta
A · Fase logaritmica (esponenziale)
6.Microbiologia
Risposta: D · Epatite A ed E
Perché è questa la risposta
Le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale. B, C e D si trasmettono con sangue e liquidi biologici e possono cronicizzare.
Risposta
D · Epatite A ed E
7.Farmacologia
Risposta: A · Every 3–5 minutes
Perché è questa la risposta
In adult advanced life support, adrenaline 1 mg IV or IO is repeated every 3–5 minutes during the arrest. High-quality CPR and defibrillation for shockable rhythms remain the priorities.
Risposta
A · Every 3–5 minutes
8.Farmacologia
Risposta: B · To reduce kidney damage
Perché è questa la risposta
Cisplatin is nephrotoxic, and hydration helps protect the kidneys. It also causes ototoxicity, peripheral neuropathy, severe nausea and low magnesium.
Risposta
B · To reduce kidney damage
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 16,75 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (111 + 10) = 13
Correzione per l’albumina
13 + 0,25·(40 − 25) = 16,75 mmol/L
Risposta
AGc = 16,75 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: bigeminismo ventricolare
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 8 complessi QRS in 6 s, × 10 = 80 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, un R–R breve e uno lungo si alternano (0,42 s e 1,02 s).
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,14 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
bigeminismo ventricolare
Risposta
bigeminismo ventricolare
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza atriale = 79 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 19 quadrati piccoli = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 al minuto
Frequenza ventricolare
6 complessi QRS in 6 s × 10 = 60 al minuto
Risposta
frequenza atriale = 79 bpm
Risposta
frequenza atriale = 79 bpm
Secondo grado tipo II: 4 onde P ogni 3 complessi QRS, con PR costante.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,35
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,67)/0,94 = 0,3511 ≈ 0,35
Risposta
LR− = 0,35
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 9
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.