Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale arteria si usa più spesso per sentire il polso al polso?
AArteria ascellare
BArteria brachiale
CArteria ulnare
DArteria radiale
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un ictus, un paziente parla in modo fluente ma usa parole prive di senso e non comprende il linguaggio. Dove si trova più probabilmente la lesione?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,32, PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa) e HCO₃⁻ 17 mmol/L, con Na⁺ 145 e Cl⁻ 98 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sopraventricolare (SVT)
2flutter atriale con conduzione 2:1
3torsione di punta (torsades de pointes)
4fibrillazione ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 670 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 910 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 102/670controllo: 346/910
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 70% e una specificità del 81%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 30%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 70%Sp = 81%p = 30%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Arteria radiale
Perché è questa la risposta
L'arteria radiale è superficiale dal lato del pollice, sopra il radio, quindi il polso si sente facilmente.
Risposta
D · Arteria radiale
2.Anatomia umana
Risposta: A · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
Perché è questa la risposta
È l'afasia di Wernicke (recettiva), causata da una lesione dell'area di Wernicke nel giro temporale superiore posteriore. L'area di Broca nel giro frontale inferiore causa un'afasia non fluente.
Risposta
A · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Come ioni bicarbonato nel plasma
Perché è questa la risposta
Circa il 70% della CO₂ viene trasportato come bicarbonato. L'anidrasi carbonica dei globuli rossi converte CO₂ e acqua in acido carbonico, che si dissocia in H⁺ e HCO₃⁻.
Risposta
D · Come ioni bicarbonato nel plasma
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Livelli più alti di eritropoietina e più globuli rossi
Perché è questa la risposta
L'ipossia stimola l'EPO e la produzione di globuli rossi, aumentando la capacità di trasporto dell'ossigeno. L'iperventilazione causa alcalosi, che i reni compensano eliminando bicarbonato.
Risposta
B · Livelli più alti di eritropoietina e più globuli rossi
5.Microbiologia
Risposta: B · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
Perché è questa la risposta
La catena dell'infezione collega agente, serbatoio, porta di uscita, modalità di trasmissione, porta di ingresso e ospite suscettibile. Interrompere un qualsiasi anello blocca la trasmissione.
Risposta
B · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.Microbiologia
Risposta: D · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
Perché è questa la risposta
M. tuberculosis si diffonde con droplet nuclei che possono restare sospesi a lungo. I pazienti necessitano di una stanza singola, a pressione negativa ove possibile, e il personale indossa facciali filtranti FFP2/FFP3 o N95.
Risposta
D · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
7.Farmacologia
Risposta: A · Osteoporosi
Perché è questa la risposta
I corticosteroidi a lungo termine riducono la formazione ossea e aumentano il rischio di fratture. Causano anche aumento di peso, iperglicemia, ipertensione e un maggiore rischio di infezioni.
Risposta
A · Osteoporosi
8.Farmacologia
Risposta: A · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
Perché è questa la risposta
Rituximab destroys CD20-positive B cells, weakening control of latent hepatitis B. Reactivation can cause fulminant hepatitis, so carriers receive monitoring or antiviral prophylaxis.
Risposta
A · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 305 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·140 + 14,9 + 9,6 = 304,5 ≈ 305 mOsm/kg
Risposta
Osm = 305 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: alcalosi metabolica associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 145 − (98 + 17) = 30
Rapporto delta
(30 − 12)/(24 − 17) = 2,571
alcalosi metabolica associata
Risposta
alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,88 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
47 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 47 × 0,04 s = 1,88 s
Confronta con P–P
1,88 ÷ 0,76 ≈ 2,5 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,88 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,4
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 102/670 = 0,1522
CER = 346/910 = 0,3802
Rischio relativo
RR = 0,1522/0,3802 = 0,4004 ≈ 0,4
Risposta
RR = 0,4
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 86,3 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.