Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale osso del carpo si frattura più spesso, tipicamente dopo una caduta sulla mano tesa?
AScafoide
BPisiforme
CSemilunare
DUncinato
2.Anatomia umanaDifficile
Un tumore dell'apice polmonare causa abbassamento della palpebra, pupilla piccola e assenza di sudorazione sullo stesso lato del viso. Quale via è interrotta?
ANervo oculomotore
BNervo faciale
CCatena simpatica cervicale
DFibre parasimpatiche del vago
3.Fisiologia umanaMedia
Oltre ad abbassare il glucosio, l'insulina sposta nelle cellule quale ione, effetto sfruttato per trattare l'iperpotassiemia?
AIl sodio
BIl calcio
CIl potassio
DIl cloro
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale trasportatore del tratto spesso ascendente dell'ansa di Henle è fondamentale per creare il gradiente di concentrazione midollare?
AIl cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
BI canali dell'acqua acquaporina-2
CIl cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2)
DIl canale epiteliale del sodio (ENaC)
5.MicrobiologiaMedia
Nel ciclo lisogeno di un batteriofago, che cosa accade al DNA fagico?
AEsce dalla cellula attraverso il pilo
BViene subito usato per produrre nuovi fagi che fanno scoppiare la cellula
CViene distrutto dal batterio
DSi integra nel cromosoma batterico come profago
6.MicrobiologiaDifficile
Come copiano i retrovirus come l'HIV il loro genoma nel DNA dell'ospite?
AL'RNA virale viene tradotto in DNA dai ribosomi
BIl DNA virale viene copiato direttamente dall'RNA polimerasi dell'ospite
CLa trascrittasi inversa produce DNA dall'RNA virale e l'integrasi lo inserisce
DLa DNA polimerasi dell'ospite copia l'RNA senza aiuto
7.FarmacologiaMedia
A patient is due the first dose of IV cefuroxime. Which question is most important before giving it?
A"Have you taken paracetamol today?"
B"Do you prefer the drip in your left arm or in your right arm?"
C"Have you eaten anything in the last two hours?"
D"Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
8.FarmacologiaDifficile
A patient taking digoxin has nausea, yellow-green vision and a dangerous arrhythmia. Which specific treatment can bind the drug?
ADigoxin immune Fab (antibody fragments)
BFlumazenil
CProtamine sulfate
DIntravenous vitamin K (phytomenadione) given slowly
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 145, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 29 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2bradicardia sinusale
3ritmo giunzionale
4ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo idioventricolare
2ritmo sinusale con QRS largo
3ritmo con stimolazione, mancata cattura
4ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 212b = 37c = 78d = 893
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 30% per una malattia. Un test con sensibilità del 67% e specificità del 76% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 30%Se = 67%Sp = 76%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Scafoide
Perché è questa la risposta
Lo scafoide è l'osso carpale che si frattura più spesso. La dolorabilità nella tabacchiera anatomica è un segno clinico fondamentale.
Risposta
A · Scafoide
2.Anatomia umana
Risposta: C · Catena simpatica cervicale
Perché è questa la risposta
È la sindrome di Horner: ptosi, miosi e anidrosi per interruzione delle fibre simpatiche, qui da parte di un tumore apicale (di Pancoast) che comprime la catena simpatica.
Risposta
C · Catena simpatica cervicale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il potassio
Perché è questa la risposta
L'insulina stimola la Na⁺/K⁺-ATPasi e sposta il potassio nelle cellule. Insulina e glucosio si usano quindi per abbassare un potassio plasmatico pericolosamente alto.
Risposta
C · Il potassio
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Perché è questa la risposta
NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.
Risposta
A · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia
Risposta: D · Si integra nel cromosoma batterico come profago
Perché è questa la risposta
Nella lisogenia il genoma del fago si integra nel cromosoma dell'ospite e viene copiato con esso. In seguito può passare al ciclo litico, producendo nuovi fagi e lisando la cellula.
Risposta
D · Si integra nel cromosoma batterico come profago
6.Microbiologia
Risposta: C · La trascrittasi inversa produce DNA dall'RNA virale e l'integrasi lo inserisce
Perché è questa la risposta
La trascrittasi inversa converte il genoma a RNA in DNA, che l'integrasi inserisce nel genoma dell'ospite come provirus. Entrambi gli enzimi sono bersagli di farmaci.
Risposta
C · La trascrittasi inversa produce DNA dall'RNA virale e l'integrasi lo inserisce
7.Farmacologia
Risposta: D · "Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
Perché è questa la risposta
Allergy history must be checked before any first antibiotic dose. Cephalosporins share the beta-lactam ring with penicillins, so a history of severe penicillin allergy is important.
Risposta
D · "Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
8.Farmacologia
Risposta: A · Digoxin immune Fab (antibody fragments)
Perché è questa la risposta
Digoxin immune Fab binds digoxin in the blood and makes it inactive. It is used for life-threatening toxicity, such as serious arrhythmias or severe hyperkalaemia.
Risposta
A · Digoxin immune Fab (antibody fragments)
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 16,75 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 145 − (114 + 17) = 14
Correzione per l’albumina
14 + 0,25·(40 − 29) = 16,75 mmol/L
Risposta
AGc = 16,75 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo giunzionale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,16 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,16 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,28
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 212/290 = 0,731
Sp = 893/930 = 0,9602
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,731)/0,9602 = 0,2801 ≈ 0,28
Risposta
LR− = 0,28
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 15,7 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.