Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Dove avviene più comunemente la fecondazione?
ANell'ovaio
BNel corpo dell'utero
CNella cervice uterina
DNell'ampolla della tuba uterina
2.Anatomia umanaDifficile
Perché il polo prossimale dello scafoide è a rischio di necrosi avascolare dopo una frattura del corpo (vita)?
AIl suo apporto sanguigno entra soprattutto dall'estremità distale
BLa sua unica arteria passa attraverso il semilunare
CÈ drenato da un'unica vena che coagula facilmente
DNon ha alcun apporto sanguigno
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'effetto principale della stimolazione del nervo vago sul cuore?
ACostringe le arterie coronarie
BAumenta fortemente la contrattilità ventricolare
CRallenta la frequenza cardiaca
DAumenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una lesione midollare alta sopra T1 espone al rischio di pressione bassa?
AIl nervo frenico non può più controllare il tono delle arterie
BIl vago è interrotto, quindi la frequenza cardiaca aumenta
CViene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
DIl rilascio di renina dal rene si ferma del tutto
5.MicrobiologiaMedia
Quale classe di anticorpi aumenta per prima in una nuova infezione?
AIgE
BIgM
CIgA
DIgG
6.MicrobiologiaDifficile
Che cosa dimostrò l'esperimento di Pasteur con i palloni a collo di cigno?
AI microrganismi hanno bisogno di luce per crescere
BL'ebollizione non può uccidere i microrganismi
CL'aria stessa produce microrganismi
DI microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
7.FarmacologiaMedia
Come produce l'eparina il suo effetto anticoagulante?
AInibisce in modo irreversibile la COX-1 piastrinica
BPotenzia l'antitrombina, che inattiva la trombina e il fattore Xa
CDegrada la fibrina dei coaguli già formati
DBlocca la sintesi epatica dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti
8.FarmacologiaDifficile
A patient receiving frequent salbutamol (albuterol) nebulisers develops a fine tremor and a heart rate of 120 per minute. What is the best explanation?
AThe patient is allergic to salbutamol and needs adrenaline
BSalbutamol causes high potassium, which speeds the heart and causes muscle twitching
CSalbutamol blocks muscarinic receptors in the heart
DAt high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,23, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) e HCO₃⁻ 32 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,32, PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa) e HCO₃⁻ 18 mmol/L, con Na⁺ 138 e Cl⁻ 93 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bradicardia sinusale
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
3blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 490 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 660 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 70/490controllo: 125/660
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 40% per una malattia. Un test con sensibilità del 71% e specificità del 97% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 40%Se = 71%Sp = 97%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nell'ampolla della tuba uterina
Perché è questa la risposta
La fecondazione avviene di solito nell'ampolla della tuba uterina (di Falloppio). L'embrione si sposta poi nell'utero per impiantarsi.
Risposta
D · Nell'ampolla della tuba uterina
2.Anatomia umana
Risposta: A · Il suo apporto sanguigno entra soprattutto dall'estremità distale
Perché è questa la risposta
I rami dell'arteria radiale entrano nello scafoide soprattutto distalmente e scorrono all'indietro. Una frattura del corpo può isolare il polo prossimale, causando necrosi avascolare.
Risposta
A · Il suo apporto sanguigno entra soprattutto dall'estremità distale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Rallenta la frequenza cardiaca
Perché è questa la risposta
Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.
Risposta
C · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
Perché è questa la risposta
L'efflusso simpatico lascia il midollo a T1–L2. Una lesione più in alto toglie il tono vasomotore e lo stimolo simpatico al cuore mentre il vago funziona ancora: ipotensione e bradicardia (shock neurogeno).
Risposta
C · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.Microbiologia
Risposta: B · IgM
Perché è questa la risposta
Le IgM compaiono per prime nella risposta primaria; le IgG seguono e danno protezione a lungo termine. Un'IgM positiva suggerisce quindi un'infezione recente.
Risposta
B · IgM
6.Microbiologia
Risposta: D · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
Perché è questa la risposta
Il brodo bollito in un pallone dal collo ricurvo restava sterile perché polvere e microbi rimanevano intrappolati nella curva. Rompendo il collo, i microbi entravano e crescevano, confutando la generazione spontanea.
Risposta
D · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
7.Farmacologia
Risposta: B · Potenzia l'antitrombina, che inattiva la trombina e il fattore Xa
Perché è questa la risposta
L'eparina si lega all'antitrombina e accelera notevolmente l'inattivazione della trombina e del fattore Xa. Le eparine a basso peso molecolare agiscono soprattutto sul fattore Xa.
Risposta
B · Potenzia l'antitrombina, che inattiva la trombina e il fattore Xa
8.Farmacologia
Risposta: D · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
Perché è questa la risposta
Tremor comes from beta-2 stimulation of skeletal muscle. Tachycardia comes from some beta-1 (and cardiac beta-2) stimulation and a reflex response to vasodilation. High doses also shift potassium into cells and can cause hypokalaemia.
Risposta
D · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,23: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 79 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: alcalosi metabolica associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 138 − (93 + 18) = 27
Rapporto delta
(27 − 12)/(24 − 18) = 2,5
alcalosi metabolica associata
Risposta
alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,487 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,50/∛1,08 = 0,50/1,026 = 0,487 s
Risposta
QTc = 0,487 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (487 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,18 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,75
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 70/490 = 0,1429
CER = 125/660 = 0,1894
Rischio relativo
RR = 0,1429/0,1894 = 0,7543 ≈ 0,75
Risposta
RR = 0,75
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 94 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.