Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale tipo di epitelio riveste la maggior parte della trachea?
AEpitelio di transizione
BEpitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
CEpitelio cubico semplice
DEpitelio pavimentoso pluristratificato
2.Anatomia umanaDifficile
Un colpo al lato della testa in corrispondenza dello pterion causa un ematoma extradurale. Quale vaso si rompe di solito?
AArteria meningea media
BArteria cerebrale media
CArteria temporale superficiale
DVene cerebrali a ponte
3.Fisiologia umanaMedia
In quale forma viene trasportata nel sangue la maggior parte dell'anidride carbonica?
ACome acido carbonico nelle piastrine
BLegata al ferro dell'eme
CDisciolta come CO₂ gassosa
DCome ioni bicarbonato nel plasma
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale trasportatore del tratto spesso ascendente dell'ansa di Henle è fondamentale per creare il gradiente di concentrazione midollare?
AIl cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2)
BIl cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
CI canali dell'acqua acquaporina-2
DIl canale epiteliale del sodio (ENaC)
5.MicrobiologiaMedia
Quale batterio causa la pertosse?
ACorynebacterium diphtheriae
BHaemophilus influenzae
CBordetella pertussis
DMycoplasma pneumoniae
6.MicrobiologiaDifficile
Perché le penicilline sono inefficaci contro Mycoplasma pneumoniae?
AProduce grandi quantità di beta-lattamasi
BVive solo all'interno dei globuli rossi
CNon ha una parete cellulare su cui la penicillina possa agire
DHa uno spesso strato ceroso di acidi micolici che ne blocca l'ingresso
7.FarmacologiaMedia
Bethanechol may be used for non-obstructive urinary retention. How does it work?
AIt shrinks the prostate gland
BIt blocks muscarinic receptors and relaxes the bladder wall muscle
CIt increases urine production in the kidney
DIt stimulates muscarinic receptors and contracts the bladder muscle
8.FarmacologiaDifficile
A woman has received a high-dose oxytocin infusion with large volumes of hypotonic fluid for many hours. She now has a headache, confusion and a low serum sodium. What is the most likely cause?
ANormal tiredness after a long labour
BAn allergic reaction to oxytocin causing brain swelling
CExcessive salt in the infusion fluid
DWater intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,64, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bradicardia sinusale
2asistolia
3fibrillazione ventricolare
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 360 pazienti con una malattia (casi) e 140 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 180b = 35c = 180d = 105
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 96% e una specificità del 87%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 96%Sp = 87%p = 15%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
Perché è questa la risposta
L'epitelio respiratorio è cilindrico pseudostratificato ciliato con cellule caliciformi. Il muco intrappola le particelle e le ciglia lo spingono verso la faringe.
Risposta
B · Epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
2.Anatomia umana
Risposta: A · Arteria meningea media
Perché è questa la risposta
L'arteria meningea media si trova sotto lo pterion, dove il cranio è sottile. La sua rottura sanguina tra osso e dura madre. Le vene a ponte causano ematomi subdurali.
Risposta
A · Arteria meningea media
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Come ioni bicarbonato nel plasma
Perché è questa la risposta
Circa il 70% della CO₂ viene trasportato come bicarbonato. L'anidrasi carbonica dei globuli rossi converte CO₂ e acqua in acido carbonico, che si dissocia in H⁺ e HCO₃⁻.
Risposta
D · Come ioni bicarbonato nel plasma
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Perché è questa la risposta
NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.
Risposta
B · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia
Risposta: C · Bordetella pertussis
Perché è questa la risposta
Bordetella pertussis provoca lunghi accessi di tosse con un caratteristico «urlo» inspiratorio. È più pericolosa per i neonati, ed è per questo che in molti paesi si offre la vaccinazione in gravidanza.
Risposta
C · Bordetella pertussis
6.Microbiologia
Risposta: C · Non ha una parete cellulare su cui la penicillina possa agire
Perché è questa la risposta
Mycoplasma è privo di parete cellulare, quindi i beta-lattamici non hanno bersaglio. Si usano invece macrolidi o tetracicline, che agiscono sul ribosoma.
Risposta
C · Non ha una parete cellulare su cui la penicillina possa agire
7.Farmacologia
Risposta: D · It stimulates muscarinic receptors and contracts the bladder muscle
Perché è questa la risposta
Bethanechol mimics acetylcholine at muscarinic receptors, contracting the detrusor muscle. It must not be used if there is mechanical obstruction to outflow.
Risposta
D · It stimulates muscarinic receptors and contracts the bladder muscle
8.Farmacologia
Risposta: D · Water intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
Perché è questa la risposta
Oxytocin has antidiuretic activity at high doses. With large volumes of fluid this can cause water retention and dilutional hyponatraemia, so fluid balance and sodium are monitored.
Risposta
D · Water intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,64: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 23 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 97,15 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Risposta
QT = 0,4 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 1,04 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: asistolia
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Una linea piatta va sempre verificata: controlla il paziente, le derivazioni e il guadagno e osserva una seconda derivazione, perché un elettrodo staccato o una FV fine possono sembrare un’asistolia.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 3
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 180/180 = 1
controlli: 35/105 = 0,3333
Odds ratio
OR = (180·105)/(35·180) = 3
Risposta
OR = 3
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 56,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,96·0,15 = 0,144
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,13·0,85 = 0,1105
Valore predittivo positivo
PPV = 0,144/(0,144 + 0,1105) = 0,5658 ≈ 56,6%
Risposta
PPV = 56,6%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.