Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale osso del carpo si frattura più spesso, tipicamente dopo una caduta sulla mano tesa?
ASemilunare
BScafoide
CPisiforme
DUncinato
2.Anatomia umanaDifficile
Perché una colecisti infiammata che irrita il diaframma può causare dolore all'apice della spalla destra?
ALa colecisti è attaccata alla clavicola destra
BIl nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
CIl nervo vago innerva la cute della spalla
DLa bile risale lungo i linfatici fino alla spalla
3.Fisiologia umanaMedia
Il meccanismo di Frank-Starling descrive che:
AGli atri si contraggono dopo i ventricoli
BLa contrattilità diminuisce quando la temperatura sale
CLa frequenza cardiaca aumenta quando la pressione arteriosa scende all'improvviso
DLa gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente con chetoacidosi diabetica respira in modo profondo e rapido. Quale quadro è atteso all'emogasanalisi?
ApH alto, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
BpH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
CpH basso, bicarbonati normali e PaCO₂ alta
DpH basso, bicarbonati alti e PaCO₂ alta
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
AL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
BLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
CL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
DL'ergosterolo si trova solo nei virus
6.MicrobiologiaDifficile
Perché gli inibitori delle beta-lattamasi come l'acido clavulanico si associano all'amoxicillina?
ARallentano l'escrezione renale dell'amoxicillina, aumentandone il livello
BRendono l'amoxicillina attiva contro i virus
CProteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
DUccidono da soli i batteri attraverso la membrana cellulare
7.FarmacologiaMedia
Which group of effects would the nurse expect after a dose of an anticholinergic drug such as atropine?
ADiarrhoea, frequent urination and sweating
BDry mouth, faster heart rate and dilated pupils
CHeavy salivation, slow heart rate and small pupils
DBronchial secretions, wheeze and tearing of the eyes
8.FarmacologiaDifficile
Un farmaco a breve emivita viene somministrato con un intervallo tra le dosi molto più lungo della sua emivita. Qual è il risultato allo stato stazionario?
ALo stato stazionario non viene mai raggiunto
BAccumulo graduale fino a livelli tossici
CAmpie oscillazioni tra livelli di picco e di valle
DLivelli molto stabili con oscillazioni quasi nulle
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,28, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) e HCO₃⁻ 10 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia ventricolare
2ritmo idioventricolare
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo giunzionale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 390 pazienti con una malattia (casi) e 250 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 211b = 80c = 179d = 170
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 92% e specificità 88%. La prevalenza della malattia è del 2%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 2%Se = 92%Sp = 88%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Scafoide
Perché è questa la risposta
Lo scafoide è l'osso carpale che si frattura più spesso. La dolorabilità nella tabacchiera anatomica è un segno clinico fondamentale.
Risposta
B · Scafoide
2.Anatomia umana
Risposta: B · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
Perché è questa la risposta
L'irritazione diaframmatica è trasmessa dal nervo frenico (C3–C5). Il cervello la riferisce alla cute innervata dagli stessi segmenti, tramite i nervi sovraclavicolari sulla spalla.
Risposta
B · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
Perché è questa la risposta
Un volume telediastolico maggiore stira il miocardio, aumentando la forza di contrazione e la gittata sistolica, così l'uscita si adegua al ritorno venoso.
Risposta
D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: B · pH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
Perché è questa la risposta
I chetoacidi consumano bicarbonato, causando acidosi metabolica. Il respiro di Kussmaul abbassa la PaCO₂ come compenso respiratorio.
Risposta
B · pH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
5.Microbiologia
Risposta: A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: C · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
Perché è questa la risposta
Le beta-lattamasi idrolizzano l'anello beta-lattamico. L'acido clavulanico lega questi enzimi, così l'amoxicillina resta attiva contro i batteri produttori di beta-lattamasi.
Risposta
C · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
7.Farmacologia
Risposta: B · Dry mouth, faster heart rate and dilated pupils
Perché è questa la risposta
Anticholinergic drugs block muscarinic receptors, so parasympathetic effects are reduced. This gives dry mouth, tachycardia, dilated pupils, constipation and urinary retention.
Risposta
B · Dry mouth, faster heart rate and dilated pupils
8.Farmacologia
Risposta: C · Ampie oscillazioni tra livelli di picco e di valle
Perché è questa la risposta
Quando l'intervallo è lungo rispetto all'emivita, la maggior parte di ogni dose viene eliminata prima della successiva. I livelli salgono molto dopo ogni dose e scendono molto prima della successiva, con possibili picchi tossici o valli inefficaci.
Risposta
C · Ampie oscillazioni tra livelli di picco e di valle
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,28: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 22 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 10 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 44,1 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,473 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,46/∛0,92 = 0,46/0,9726 = 0,473 s
Risposta
QTc = 0,473 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (473 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo idioventricolare
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
5. QRS: 0,18 s, largo (0,12 s o più) e bizzarro, con l’onda T orientata in senso opposto.
Interpretazione
ritmo idioventricolare
Risposta
ritmo idioventricolare
Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento: i ventricoli prendono il comando perché i pacemaker sopra di essi hanno fallito.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 211/179 = 1,179
controlli: 80/170 = 0,4706
Odds ratio
OR = (211·170)/(80·179) = 2,505 ≈ 2,5
Risposta
OR = 2,5
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 16
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.