Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale struttura produce la maggior parte del liquido cerebrospinale?
APia madre
BPlesso corioideo
CGranulazioni aracnoidee
DGhiandola pineale
2.Anatomia umanaDifficile
Quale arteria coronaria irrora più spesso il nodo senoatriale?
AArteria circonflessa
BArteria discendente anteriore
CTronco comune della coronaria sinistra
DArteria coronaria destra
3.Fisiologia umanaMedia
Poiché i potenziali d'azione sono «tutto o nulla», come segnala un neurone uno stimolo più forte?
ACambiando il neurotrasmettitore che rilascia
BGenerando potenziali d'azione più frequentemente
CRendendo ogni potenziale d'azione più lungo
DRendendo ogni potenziale d'azione più ampio
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché la chetoacidosi si sviluppa tipicamente nel diabete di tipo 1 non trattato ma raramente nel tipo 2?
AAnche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
BI pazienti con tipo 2 non possono produrre affatto chetoni
CI pazienti con tipo 1 hanno più recettori del glucagone
DI chetoni vengono prodotti solo nei bambini
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
AL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
BL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
CLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
DL'ergosterolo si trova solo nei virus
6.MicrobiologiaDifficile
Un bambino sviluppa diarrea ematica dopo aver mangiato un hamburger poco cotto e una settimana dopo presenta insufficienza renale, anemia e piastrinopenia. Quale organismo è più probabile?
ARotavirus
BE. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
CClostridium perfringens
DStaphylococcus aureus
7.FarmacologiaMedia
How should a topical corticosteroid cream usually be applied?
AUnder a tight plastic dressing every night without advice
BAs a thick layer over the whole body
CAs a thin layer to the affected area only, as directed
DOn broken, infected skin to speed healing
8.FarmacologiaDifficile
Before starting long-term bisphosphonate treatment, a patient is advised to have a dental check-up. Why?
AThey are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
BBisphosphonates cause severe gum overgrowth
CBisphosphonates stain the teeth black if taken for many years
DBisphosphonates dissolve tooth enamel within weeks
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,16, PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,16PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente monitorato viene trovato privo di coscienza, che non respira normalmente, e non si sente il polso carotideo. Il monitor mostra questo ritmo organizzato. Come si chiama questa situazione? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1attività elettrica senza polso (PEA)
2tachicardia sinusale
3fibrillazione ventricolare
4asistolia
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 267b = 521c = 43d = 1059
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 37% in termini relativi (RRR = 37%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 37% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 37%CER = 37%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Plesso corioideo
Perché è questa la risposta
Il plesso corioideo dei ventricoli secerne la maggior parte del liquor. Il liquor viene riassorbito nel sangue venoso attraverso le granulazioni aracnoidee.
Risposta
B · Plesso corioideo
2.Anatomia umana
Risposta: D · Arteria coronaria destra
Perché è questa la risposta
L'arteria del nodo senoatriale nasce dalla coronaria destra in circa il 60% delle persone e dalla circonflessa nelle altre.
Risposta
D · Arteria coronaria destra
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Generando potenziali d'azione più frequentemente
Perché è questa la risposta
L'intensità dello stimolo è codificata dalla frequenza dei potenziali d'azione e dal numero di neuroni reclutati, non dalla loro ampiezza.
Risposta
B · Generando potenziali d'azione più frequentemente
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
Perché è questa la risposta
L'insulina inibisce fortemente la lipolisi e la produzione epatica di chetoni. Nel tipo 1 non c'è quasi insulina, quindi gli acidi grassi inondano il fegato e i chetoni si accumulano.
Risposta
A · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
5.Microbiologia
Risposta: A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: B · E. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
Perché è questa la risposta
L'E. coli produttore di Shiga-tossina danneggia l'intestino e i piccoli vasi del rene, causando la sindrome emolitico-uremica. I bovini sono un serbatoio, quindi la carne macinata poco cotta è una fonte classica.
Risposta
B · E. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
7.Farmacologia
Risposta: C · As a thin layer to the affected area only, as directed
Perché è questa la risposta
Thin application to affected skin limits systemic absorption and skin atrophy. Occlusive dressings increase absorption and are used only when prescribed.
Risposta
C · As a thin layer to the affected area only, as directed
8.Farmacologia
Risposta: A · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
Perché è questa la risposta
Osteonecrosis of the jaw is a rare but serious adverse effect, mostly after invasive dental work. Dental problems are treated before starting, and good oral hygiene is maintained.
Risposta
A · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,8 = 25,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuto
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,5 = 28,5 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,5 = 39,75 mmol/L
Confronta
misurato: 29 mmol/L → acuto
Risposta
acuto
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,371 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formula di Bazett
QTc = 0,34/√0,84 = 0,34/0,9165 = 0,371 s
Risposta
QTc = 0,371 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (371 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: attività elettrica senza polso (PEA)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
tachicardia sinusale
Cosa mostra il paziente
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,21
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 267/310 = 0,8613
Sp = 1059/1580 = 0,6703
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,8613)/0,6703 = 0,207 ≈ 0,21
Risposta
LR− = 0,21
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 8
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,37·0,37 = 0,1369
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,1369 = 7,305 → 8
Risposta
NNT = 8
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.