Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,25, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 9 mmol/L, con Na⁺ 137 e Cl⁻ 98 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Quanto vale il rapporto onde di flutter per QRS (la n della conduzione n:1)?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
onde di flutter per QRS =
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
3blocco atrioventricolare di primo grado
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 80 pazienti con una malattia (casi) e 180 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 20b = 72c = 60d = 108
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 30% per una malattia. Un test con sensibilità del 68% e specificità del 71% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 30%Se = 68%Sp = 71%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
Perché è questa la risposta
Il poligono di Willis collega le arterie carotidi interne con l'arteria basilare (formata dalle arterie vertebrali), permettendo un certo flusso collaterale.
Risposta
D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umana
Risposta: C · Debolezza e perdita della propriocezione a sinistra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a destra
Perché è questa la risposta
Nella sindrome di Brown-Séquard il tratto corticospinale e le colonne dorsali sono compromessi dallo stesso lato, mentre il tratto spinotalamico, che si incrocia vicino all'ingresso, causa la perdita controlaterale della sensibilità dolorifica e termica.
Risposta
C · Debolezza e perdita della propriocezione a sinistra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a destra
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
Perché è questa la risposta
I trasportatori SGLT del tubulo prossimale possono riassorbire solo una certa quantità di glucosio. Quando la glicemia è alta, il carico filtrato supera questo massimo e l'eccesso viene eliminato.
Risposta
D · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Temperatura più alta
Perché è questa la risposta
Temperatura, CO₂, H⁺ (pH più basso) e 2,3-BPG più alti riducono l'affinità dell'emoglobina e spostano la curva a destra, cedendo più ossigeno ai tessuti attivi.
Risposta
A · Temperatura più alta
5.Microbiologia
Risposta: B · Evitare di pulire la lettiera del gatto ed evitare la carne poco cotta
Perché è questa la risposta
Le oocisti di Toxoplasma vengono eliminate con le feci del gatto e le cisti si trovano nella carne poco cotta. L'infezione in gravidanza può danneggiare il cervello e gli occhi del feto.
Risposta
B · Evitare di pulire la lettiera del gatto ed evitare la carne poco cotta
6.Microbiologia
Risposta: B · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
Perché è questa la risposta
I batteriostatici bloccano la moltiplicazione così che le difese dell'ospite possano eliminare i batteri. I battericidi sono preferiti quando le difese sono deboli o hanno difficoltà ad arrivare, come nell'endocardite o nella neutropenia.
Risposta
B · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
7.Farmacologia
Risposta: D · Riduce la produzione di glucosio da parte del fegato
Perché è questa la risposta
La metformina riduce soprattutto la gluconeogenesi epatica e migliora la sensibilità all'insulina. Poiché non stimola il rilascio di insulina, da sola causa raramente ipoglicemia.
Risposta
D · Riduce la produzione di glucosio da parte del fegato
8.Farmacologia
Risposta: B · Take folic acid before conception and seek specialist review of her medication
Perché è questa la risposta
Folic acid before and in early pregnancy reduces the risk of neural tube defects. Medication should be reviewed before conception, but drugs should not be stopped suddenly because uncontrolled seizures are also dangerous.
Risposta
B · Take folic acid before conception and seek specialist review of her medication
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 292 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·132 + 13,2 + 14,6 = 291,8 ≈ 292 mOsm/kg
Risposta
Osm = 292 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: pura acidosi a gap elevato
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 137 − (98 + 9) = 30
Rapporto delta
(30 − 12)/(24 − 9) = 1,2
pura acidosi a gap elevato
Risposta
pura acidosi a gap elevato
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde di flutter per QRS = 4
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 6 quadrati piccoli = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 al minuto
Complessi QRS
R–R = 24 quadrati piccoli = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 al minuto
rapporto di conduzione = 250 ÷ 63 = 4:1
Risposta
onde di flutter per QRS = 4
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: le onde P sono regolari; R–R è regolare tranne che per una lunga pausa in cui manca un QRS.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,24 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 0,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 20/60 = 0,3333
controlli: 72/108 = 0,6667
Odds ratio
OR = (20·108)/(72·60) = 0,5
Risposta
OR = 0,5
OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 16,2 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.