Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali vasi portano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore?
AVene cave
BArterie bronchiali
CArterie polmonari
DVene polmonari
2.Anatomia umanaDifficile
Una lesione del tratto ottico sinistro causa quale difetto del campo visivo?
ACecità del solo occhio sinistro
BEmianopsia omonima sinistra
CEmianopsia omonima destra
DEmianopsia bitemporale
3.Fisiologia umanaMedia
La gittata cardiaca è uguale alla frequenza cardiaca moltiplicata per:
ALa pressione arteriosa
BLe resistenze periferiche
CLa gittata sistolica
DLa frazione di eiezione
4.Fisiologia umanaDifficile
Nella stenosi aortica di lunga data, come si adatta il ventricolo sinistro?
ACon un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
BNon cambia, perché la valvola non fa parte del ventricolo
CCon un'atrofia del muscolo per il minor lavoro
DCon l'assottigliamento della parete e la dilatazione
5.MicrobiologiaMedia
Quale tipo di immunità forniscono gli anticorpi del latte materno?
AImmunità attiva naturale
BImmunità passiva naturale
CImmunità attiva artificiale
DImmunità passiva artificiale
6.MicrobiologiaDifficile
Una ferita profonda e sporca diventa gonfia e molto dolorosa, e sotto la pelle si avverte del gas. Quale organismo è più probabile?
ANeisseria gonorrhoeae
BClostridium perfringens
CBordetella pertussis
DStreptococcus pneumoniae
7.FarmacologiaMedia
During an amphotericin B infusion, the patient has fever, chills and shaking. What is the most likely explanation?
AA sign that the drug has been given into an artery
BA sign that the fungal infection is cured
CA common infusion reaction to amphotericin B
DSevere hypoglycaemia caused by the drug
8.FarmacologiaDifficile
A patient has received a sodium nitroprusside infusion for several days. He becomes confused and develops a metabolic acidosis. What should be suspected?
AHypoglycaemia from nitroprusside
BAn allergic reaction to the plastic of the infusion bag
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 98, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 38 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 200 pazienti con una malattia (casi) e 590 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 103b = 153c = 97d = 437
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 77% e specificità 94%. La prevalenza della malattia è del 27%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 27%Se = 77%Sp = 94%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Vene polmonari
Perché è questa la risposta
Quattro vene polmonari portano il sangue ossigenato nell'atrio sinistro. Sono la principale eccezione alla regola che le vene trasportano sangue deossigenato.
Risposta
D · Vene polmonari
2.Anatomia umana
Risposta: C · Emianopsia omonima destra
Perché è questa la risposta
Il tratto ottico sinistro porta le fibre della metà sinistra di ciascuna retina, che vedono il campo visivo destro. La sua lesione causa la perdita della metà destra del campo in entrambi gli occhi.
Risposta
C · Emianopsia omonima destra
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La gittata sistolica
Perché è questa la risposta
GC = FC × GS. A riposo circa 70 battiti/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Risposta
C · La gittata sistolica
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Con un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
Perché è questa la risposta
Il sovraccarico di pressione fa ispessire la parete ventricolare (ipertrofia concentrica) per mantenere normale lo stress di parete. Il sovraccarico di volume, come nell'insufficienza valvolare, causa invece dilatazione.
Risposta
A · Con un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
5.Microbiologia
Risposta: B · Immunità passiva naturale
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi (soprattutto IgA) trasmessi con il latte materno danno un'immunità passiva acquisita naturalmente. Dura poco perché non si formano cellule della memoria.
Risposta
B · Immunità passiva naturale
6.Microbiologia
Risposta: B · Clostridium perfringens
Perché è questa la risposta
Clostridium perfringens causa la gangrena gassosa nelle ferite poco ossigenate. Le sue tossine distruggono il muscolo e il suo metabolismo produce gas, percepito come crepitio. Servono chirurgia e antibiotici urgenti.
Risposta
B · Clostridium perfringens
7.Farmacologia
Risposta: C · A common infusion reaction to amphotericin B
Perché è questa la risposta
Amphotericin B often causes fever, rigors and nausea during infusion. Premedication and a slower rate can reduce them, and kidney function and electrolytes are monitored.
Risposta
C · A common infusion reaction to amphotericin B
8.Farmacologia
Risposta: C · Cyanide toxicity from nitroprusside breakdown
Perché è questa la risposta
Nitroprusside releases cyanide, which is normally converted to thiocyanate. With high doses, long infusions or poor organ function, cyanide and thiocyanate can accumulate; the infusion is also protected from light.
Risposta
C · Cyanide toxicity from nitroprusside breakdown
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 35,9 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|74 − 40| = 34 mmHg → 3,4 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,4 = 35,9 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 35,9 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 20,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (98 + 17) = 20
Correzione per l’albumina
20 + 0,25·(40 − 38) = 20,5 mmol/L
Risposta
AGc = 20,5 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,38 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
9,5 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Risposta
QT = 0,38 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,80 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tasso
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
tasso → bradicardia sinusale
Risposta
tasso
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 3,03
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 103/97 = 1,062
controlli: 153/437 = 0,3501
Odds ratio
OR = (103·437)/(153·97) = 3,033 ≈ 3,03
Risposta
OR = 3,03
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 621
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.