Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,31, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,31PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo idioventricolare
4ritmo con stimolazione, mancata cattura
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 4100 persone-anno e 185 nuovi casi, e quelle non esposte con 7600 persone-anno e 228 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 185/4100 PYnon esposti: 228/7600 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 5% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,32. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 5%RR = 1,32
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo faciale (VII)
Perché è questa la risposta
Il nervo faciale (VII nervo cranico) innerva i muscoli mimici. Una sua lesione causa paralisi facciale, come nella paralisi di Bell.
Risposta
A · Nervo faciale (VII)
2.Anatomia umana
Risposta: D · Funicolo spermatico
Perché è questa la risposta
Il canale inguinale contiene il funicolo spermatico nel maschio e il legamento rotondo nella femmina. I vasi femorali passano invece sotto il legamento inguinale.
Risposta
D · Funicolo spermatico
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
Perché è questa la risposta
L'emoglobina mostra un legame cooperativo: ogni O₂ legato aumenta l'affinità dei siti rimanenti, dando una curva sigmoide.
Risposta
B · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
4.Fisiologia umana
Risposta: C · pH alto e PaCO₂ bassa
Perché è questa la risposta
L'iperventilazione elimina CO₂ e causa un'alcalosi respiratoria acuta. L'alcalosi aumenta il legame del calcio all'albumina, abbassando il calcio ionizzato e causando formicolii.
Risposta
C · pH alto e PaCO₂ bassa
5.Microbiologia
Risposta: B · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Perché è questa la risposta
Il gene mecA codifica la PBP2a, che ha bassa affinità per i beta-lattamici, così il batterio può continuare a costruire la parete nonostante la meticillina.
Risposta
B · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
6.Microbiologia
Risposta: A · Il test della catalasi
Perché è questa la risposta
Gli stafilococchi producono catalasi, che scinde il perossido di idrogeno in acqua e bollicine di ossigeno; gli streptococchi no. Il test della coagulasi si usa poi per identificare S. aureus tra gli stafilococchi.
Risposta
A · Il test della catalasi
7.Farmacologia
Risposta: B · I recettori dopaminergici D2
Perché è questa la risposta
L'aloperidolo blocca i recettori D2 della via mesolimbica, riducendo i sintomi positivi. Il blocco D2 in altre vie causa effetti extrapiramidali e aumento della prolattina.
Risposta
B · I recettori dopaminergici D2
8.Farmacologia
Risposta: C · Un aumento troppo rapido del sodio può causare demielinizzazione osmotica nel cervello
Perché è questa la risposta
Nell'iponatriemia cronica il cervello si adatta alla bassa osmolalità. Correggere il sodio troppo in fretta fa raggrinzire le cellule cerebrali e può causare demielinizzazione osmotica (mielinolisi pontina centrale), perciò il sodio si controlla spesso.
Risposta
C · Un aumento troppo rapido del sodio può causare demielinizzazione osmotica nel cervello
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 329 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·149 + 18,2 + 12,6 = 328,8 ≈ 329 mOsm/kg
Risposta
Osm = 329 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Confronta
misurato: 38 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,52 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
38 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 38 × 0,04 s = 1,52 s
Confronta con P–P
1,52 ÷ 0,88 ≈ 1,7 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,52 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 6 complessi QRS in 6 s, × 10 = 60 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,88 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s e largo dopo gli spike catturati; uno spike non è seguito da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 1,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 185/4100 = 45,12 per 1000 persone-anno
non esposti: 228/7600 = 30 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 45,12/30 = 1,504 ≈ 1,5
Risposta
IRR = 1,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 63
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.