Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali vasi portano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore?
AArterie bronchiali
BVene polmonari
CArterie polmonari
DVene cave
2.Anatomia umanaDifficile
Un ECG mostra un infarto nelle derivazioni II, III e aVF (parete inferiore). Quale arteria coronaria è più comunemente occlusa?
APrimo ramo diagonale
BTronco comune della coronaria sinistra
CArteria discendente anteriore
DArteria coronaria destra
3.Fisiologia umanaMedia
La capacità vitale è la somma di quali volumi polmonari?
AVolume corrente e volume residuo
BVolume residuo e volume di riserva espiratoria
CVolume di riserva inspiratoria e volume residuo
DVolume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente ha assunto prednisolone ad alte dosi per un anno. In che stato è l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene?
AL'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
BLa midollare del surrene ha smesso di produrre adrenalina e noradrenalina
CL'ACTH è alto e la corticale del surrene è ingrandita
DL'ACTH è normale e la produzione di cortisolo è aumentata
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo causa la tubercolosi e che cosa lo rende difficile da colorare con il metodo di Gram?
AMycoplasma pneumoniae, che non ha una parete cellulare in grado di fissare il colorante
BLegionella pneumophila, che vive dentro le amebe
CMycobacterium tuberculosis, con una parete cerosa ricca di acidi micolici
DStreptococcus pneumoniae, che ha una capsula
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
BIl calore non uccide gli pneumococchi
CI virus trasportano geni tra i batteri
DGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
7.FarmacologiaMedia
A child is starting methylphenidate for ADHD. Which advice is appropriate?
AGive the last dose at bedtime to help the child sleep
BGive the drug only at weekends
CGive doses early in the day and monitor appetite and growth
DExpect weight gain as the main side effect
8.FarmacologiaDifficile
A pregnant woman develops a deep vein thrombosis. Which anticoagulant is usually preferred?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,38, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,32PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
2ritmo con stimolazione, mancata cattura
3ritmo sinusale con QRS largo
4ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 280 pazienti con una malattia (casi) e 730 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 35b = 161c = 245d = 569
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 29% in termini relativi (RRR = 29%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 3% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 29%CER = 3%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Vene polmonari
Perché è questa la risposta
Quattro vene polmonari portano il sangue ossigenato nell'atrio sinistro. Sono la principale eccezione alla regola che le vene trasportano sangue deossigenato.
Risposta
B · Vene polmonari
2.Anatomia umana
Risposta: D · Arteria coronaria destra
Perché è questa la risposta
La parete inferiore è di solito irrorata dalla coronaria destra tramite l'arteria discendente posteriore (dominanza destra), quindi gli infarti inferiori sono per lo più occlusioni della CDx.
Risposta
D · Arteria coronaria destra
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
Perché è questa la risposta
Capacità vitale = VRI + VC + VRE. Esclude il volume residuo, che resta sempre nei polmoni.
Risposta
D · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
4.Fisiologia umana
Risposta: A · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
Perché è questa la risposta
Il glucocorticoide esogeno sopprime CRH e ACTH, quindi la corticale del surrene si atrofizza. La sospensione brusca del farmaco può causare una crisi surrenalica, perciò lo si riduce gradualmente.
Risposta
A · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
5.Microbiologia
Risposta: C · Mycobacterium tuberculosis, con una parete cerosa ricca di acidi micolici
Perché è questa la risposta
M. tuberculosis ha una parete ricca di acidi micolici, quindi resiste alla colorazione di Gram e si identifica con colorazioni per alcol-acido resistenti.
Risposta
C · Mycobacterium tuberculosis, con una parete cerosa ricca di acidi micolici
6.Microbiologia
Risposta: A · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
A · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: C · Give doses early in the day and monitor appetite and growth
Perché è questa la risposta
Stimulants can cause insomnia, so doses are given in the morning and early afternoon. Reduced appetite can slow growth, so height and weight are tracked.
Risposta
C · Give doses early in the day and monitor appetite and growth
8.Farmacologia
Risposta: A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
Perché è questa la risposta
Heparins are large molecules that do not cross the placenta. Warfarin is teratogenic, and direct oral anticoagulants are not recommended in pregnancy.
Risposta
A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,38: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 28 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 30–34 mmHg, quindi il valore misurato di 28 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Confronta
misurato: 32 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,5 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formula di Bazett
QTc = 0,50/√1,00 = 0,50/1 = 0,5 s
Risposta
QTc = 0,5 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (500 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,18 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,16 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 0,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 35/245 = 0,1429
controlli: 161/569 = 0,283
Odds ratio
OR = (35·569)/(161·245) = 0,5049 ≈ 0,5
Risposta
OR = 0,5
OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 115
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,03·0,29 = 0,0087
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0087 = 114,9 → 115
Risposta
NNT = 115
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.