Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,21, PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,21PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 360 pazienti con una malattia (casi) e 360 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 126b = 187c = 234d = 173
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 14% in termini relativi (RRR = 14%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 13% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 14%CER = 13%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
B · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: C · I suoi nervi viscerali entrano nel midollo a T10, come quelli della cute periombelicale
Perché è questa la risposta
Il dolore viscerale delle strutture dell'intestino medio è riferito al dermatomero T10 intorno all'ombelico. Quando si infiamma il peritoneo parietale, il dolore si localizza nella fossa iliaca destra.
Risposta
C · I suoi nervi viscerali entrano nel midollo a T10, come quelli della cute periombelicale
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Rallenta la frequenza cardiaca
Perché è questa la risposta
Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.
Risposta
D · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana
Risposta: A · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
Perché è questa la risposta
Il glucocorticoide esogeno sopprime CRH e ACTH, quindi la corticale del surrene si atrofizza. La sospensione brusca del farmaco può causare una crisi surrenalica, perciò lo si riduce gradualmente.
Risposta
A · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
5.Microbiologia
Risposta: C · Per contatto diretto tramite un pilo sessuale
Perché è questa la risposta
Nella coniugazione una cellula donatrice forma un pilo verso una ricevente e trasferisce DNA, spesso un plasmide. È una via importante di diffusione dei geni di resistenza agli antibiotici.
Risposta
C · Per contatto diretto tramite un pilo sessuale
6.Microbiologia
Risposta: B · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
Perché è questa la risposta
I prioni sono proteine mal ripiegate che inducono il ripiegamento errato delle proteine normali. Non contengono DNA né RNA e sono molto resistenti alla sterilizzazione standard.
Risposta
B · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
7.Farmacologia
Risposta: C · Kidney function and thyroid function
Perché è questa la risposta
Lithium can impair kidney function and cause hypothyroidism. Kidney function, thyroid function and calcium are checked regularly, along with lithium levels.
Risposta
C · Kidney function and thyroid function
8.Farmacologia
Risposta: C · Rapid onset with hyperreflexia and clonus
Perché è questa la risposta
Serotonin syndrome develops within hours of a serotonergic drug and causes clonus, hyperreflexia, agitation, dilated pupils and diarrhoea. NMS develops over days after a dopamine antagonist, with lead-pipe rigidity and slow reflexes.
Risposta
C · Rapid onset with hyperreflexia and clonus
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 292 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·129 + 15,1 + 18,6 = 291,7 ≈ 292 mOsm/kg
Risposta
Osm = 292 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formula di Bazett
QTc = 0,38/√1,00 = 0,38/1 = 0,38 s
Risposta
QTc = 0,38 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (380 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Durata del QRS
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s o più).
Primo passaggio anomalo
Durata del QRS → ritmo sinusale con QRS largo
Risposta
Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 0,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 126/234 = 0,5385
controlli: 187/173 = 1,081
Odds ratio
OR = (126·173)/(187·234) = 0,4981 ≈ 0,5
Risposta
OR = 0,5
OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 55
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,13·0,14 = 0,0182
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0182 = 54,95 → 55
Risposta
NNT = 55
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.