Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale osso del cranio contiene il forame magno?
AOsso temporale
BOsso occipitale
COsso parietale
DOsso sfenoide
2.Anatomia umanaDifficile
Un'ernia inguinale indiretta entra nel canale inguinale in quale punto?
ASolo attraverso l'anello superficiale, senza entrare nel canale
BAttraverso la parete posteriore del canale, medialmente ai vasi epigastrici inferiori
CAttraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
DSotto il legamento inguinale, attraverso il canale femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Perché il muscolo cardiaco non può andare in tetano come il muscolo scheletrico?
AIl suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
BNon è striato
CNon ha calcio nel reticolo sarcoplasmatico
DÈ controllato solo dagli ormoni
4.Fisiologia umanaDifficile
Un'embolia polmonare blocca il flusso ematico verso una regione polmonare ben ventilata. Come cambia il rapporto ventilazione-perfusione (V/Q) di quella regione?
AResta normale perché diminuisce anche la ventilazione
BDiventa basso, come nella polmonite
CDiventa zero, comportandosi da shunt
DDiventa molto alto, comportandosi da spazio morto
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è una causa comune di infezione nelle ustioni e nelle persone con fibrosi cistica e può produrre un pigmento verde?
AHelicobacter pylori
BStreptococcus pyogenes
CPseudomonas aeruginosa
DClostridium tetani
6.MicrobiologiaDifficile
La concentrazione minima inibente (MIC) di un antibiotico è:
Ala concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
Bil livello plasmatico a cui iniziano gli effetti collaterali
Cla concentrazione più bassa che uccide il 99,9% dell'inoculo batterico in vitro
Dla dose più alta che un paziente può tollerare
7.FarmacologiaMedia
Which signs suggest early lithium toxicity?
AHair loss and dark urine only
BVery high blood pressure and a severe headache
CPinpoint pupils and slow breathing
DDiarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
8.FarmacologiaDifficile
An older patient who has taken omeprazole for many years has muscle cramps, tremor and an irregular heartbeat. Which lab finding is most likely linked to the drug?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,25, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa) e HCO₃⁻ 11 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,22, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,22PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 153 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
490 × 5 anni440 × 2,5 anni153 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 80% e una specificità del 80%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 3%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 80%Sp = 80%p = 3%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Osso occipitale
Perché è questa la risposta
Il forame magno è una grande apertura dell'osso occipitale attraverso cui il midollo allungato continua nel midollo spinale.
Risposta
B · Osso occipitale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
Perché è questa la risposta
Un'ernia indiretta passa per l'anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, e percorre il canale. Un'ernia diretta spinge attraverso la parete posteriore, medialmente a essi.
Risposta
C · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
Perché è questa la risposta
Il plateau del potenziale d'azione cardiaco determina un lungo periodo refrattario, quindi il muscolo si rilascia prima di poter essere eccitato di nuovo. Ciò consente al cuore di riempirsi.
Risposta
A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
Perché è questa la risposta
Una ventilazione senza perfusione dà un rapporto V/Q molto alto (spazio morto). Lo shunt, come nella polmonite, è l'opposto: perfusione senza ventilazione.
Risposta
D · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
5.Microbiologia
Risposta: C · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
C · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: A · la concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
Perché è questa la risposta
La MIC è la concentrazione più bassa che inibisce la crescita visibile. La concentrazione minima battericida (MBC) è la più bassa che uccide il 99,9% dei batteri.
Risposta
A · la concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
7.Farmacologia
Risposta: D · Diarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
Perché è questa la risposta
Early lithium toxicity causes GI upset, a coarse tremor, sluggishness and unsteadiness. Higher levels cause confusion, seizures and arrhythmias, so the drug is held and the level checked.
Risposta
D · Diarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
8.Farmacologia
Risposta: D · Low serum magnesium
Perché è questa la risposta
Long-term PPI use can cause hypomagnesaemia, which leads to cramps, tremor and arrhythmias. Other long-term risks include fractures, vitamin B12 deficiency and C. difficile infection.
Risposta
D · Low serum magnesium
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,25: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 26 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 11 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Confronta
misurato: 20 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,417 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,40/∛0,88 = 0,40/0,9583 = 0,417 s
Risposta
QTc = 0,417 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (417 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 8 complessi QRS in 6 s, × 10 = 80 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,62 a 0,96 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
ritmo → fibrillazione atriale
Risposta
ritmo
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 43,1 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 490·5 + 440·2,5 = 3550
Tasso di incidenza
IR = 153/3550·1000 = 43,1 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 43,1 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 11 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,8·0,03 = 0,024
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,97 = 0,194
Valore predittivo positivo
PPV = 0,024/(0,024 + 0,194) = 0,1101 ≈ 11%
Risposta
PPV = 11%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.