Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 137, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 16 mmol/L e albumina 19 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2flutter atriale con conduzione 4:1
3ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
4aritmia sinusale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 330 pazienti con una malattia (casi) e 120 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 150b = 30c = 180d = 90
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 15% per una malattia. Un test con sensibilità del 66% e specificità del 62% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 15%Se = 66%Sp = 62%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
B · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Chiasma ottico
Perché è questa la risposta
L'emianopsia bitemporale deriva dalla compressione delle fibre nasali crociate nel chiasma ottico, che si trova direttamente sopra l'ipofisi.
Risposta
B · Chiasma ottico
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La secrezione di bicarbonato da parte del pancreas
Perché è questa la risposta
La secretina stimola le cellule dei dotti pancreatici a secernere un liquido ricco di bicarbonato, che neutralizza il chimo acido così che gli enzimi intestinali possano agire.
Risposta
C · La secrezione di bicarbonato da parte del pancreas
4.Fisiologia umana
Risposta: B · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
Perché è questa la risposta
I pirogeni inducono la prostaglandina E₂ nell'ipotalamo, innalzando il set point. Finché la temperatura corporea non raggiunge il nuovo set point, si attivano risposte di produzione di calore come i brividi.
Risposta
B · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
5.Microbiologia
Risposta: A · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Perché è questa la risposta
Il gene mecA codifica la PBP2a, che ha bassa affinità per i beta-lattamici, così il batterio può continuare a costruire la parete nonostante la meticillina.
Risposta
A · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
6.Microbiologia
Risposta: C · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
Perché è questa la risposta
Le beta-lattamasi idrolizzano l'anello beta-lattamico. L'acido clavulanico lega questi enzimi, così l'amoxicillina resta attiva contro i batteri produttori di beta-lattamasi.
Risposta
C · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
7.Farmacologia
Risposta: C · It forms a protective coating over the ulcer base
Perché è questa la risposta
Sucralfate forms a gel-like barrier that sticks to the ulcer and protects it from acid and pepsin. It is taken on an empty stomach and can reduce the absorption of other drugs taken at the same time.
Risposta
C · It forms a protective coating over the ulcer base
8.Farmacologia
Risposta: D · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
Perché è questa la risposta
Oral vancomycin stays in the gut and acts directly on C. difficile in the colon. IV vancomycin is not excreted into the gut in useful amounts, so it does not treat this infection.
Risposta
D · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,3 = 25,3 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 25,25 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 137 − (101 + 16) = 20
Correzione per l’albumina
20 + 0,25·(40 − 19) = 25,25 mmol/L
Risposta
AGc = 25,25 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione atriale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,48 a 1,00 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
fibrillazione atriale
Risposta
fibrillazione atriale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 150/180 = 0,8333
controlli: 30/90 = 0,3333
Odds ratio
OR = (150·90)/(30·180) = 2,5
Risposta
OR = 2,5
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 23,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.