Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale struttura collega l'orecchio medio al rinofaringe?
ATuba uditiva (di Eustachio)
BMeato acustico esterno
CDotto nasolacrimale
DDotto cocleare
2.Anatomia umanaDifficile
Una grossa ernia discale centrale a L4–L5 causa anestesia a sella, ritenzione urinaria e debolezza bilaterale delle gambe. Quale struttura è compressa?
ANervo sciatico nel gluteo
BMidollo spinale toracico
CNervo femorale
DCauda equina
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'effetto principale della stimolazione del nervo vago sul cuore?
AAumenta fortemente la contrattilità ventricolare
BAumenta la frequenza cardiaca
CRallenta la frequenza cardiaca
DCostringe le arterie coronarie
4.Fisiologia umanaDifficile
In un paziente con ipotiroidismo primario ti aspetteresti:
ATSH basso e T4 libero basso
BTSH basso e T4 libero alto
CTSH alto e T4 libero alto
DTSH alto e T4 libero basso
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è una causa comune di infezione nelle ustioni e nelle persone con fibrosi cistica e può produrre un pigmento verde?
AHelicobacter pylori
BStreptococcus pyogenes
CClostridium tetani
DPseudomonas aeruginosa
6.MicrobiologiaDifficile
Che cosa dimostrò l'esperimento di Pasteur con i palloni a collo di cigno?
AI microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
BI microrganismi hanno bisogno di luce per crescere
CL'aria stessa produce microrganismi
DL'ebollizione non può uccidere i microrganismi
7.FarmacologiaMedia
A patient receiving chemotherapy has a very low neutrophil count and is going home. Which teaching is most important?
AEat plenty of raw shellfish to boost protein
BReport a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
CExercise in crowded gyms to build strength
DTake paracetamol regularly so that fevers do not show
8.FarmacologiaDifficile
A patient on long-term lithium passes large amounts of dilute urine and is always thirsty. What is the most likely explanation?
ALithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
BThe patient is drinking too much and lithium is unrelated
CLithium causes type 1 diabetes by destroying the pancreatic beta cells
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 54 mmHg (7,2 kPa) e PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 120 pazienti con una malattia (casi) e 170 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 81b = 70c = 39d = 100
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 14% in termini relativi (RRR = 14%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 14% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 14%CER = 14%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Tuba uditiva (di Eustachio)
Perché è questa la risposta
La tuba uditiva equalizza la pressione dell'aria sui due lati della membrana timpanica. Nei bambini è più corta e più orizzontale, il che favorisce le otiti medie.
Risposta
A · Tuba uditiva (di Eustachio)
2.Anatomia umana
Risposta: D · Cauda equina
Perché è questa la risposta
Sotto L1–L2 il canale contiene la cauda equina. La compressione centrale di queste radici lombari e sacrali causa la sindrome della cauda equina, un'emergenza chirurgica.
Risposta
D · Cauda equina
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Rallenta la frequenza cardiaca
Perché è questa la risposta
Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.
Risposta
C · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana
Risposta: D · TSH alto e T4 libero basso
Perché è questa la risposta
Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).
Risposta
D · TSH alto e T4 libero basso
5.Microbiologia
Risposta: D · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
D · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: A · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
Perché è questa la risposta
Il brodo bollito in un pallone dal collo ricurvo restava sterile perché polvere e microbi rimanevano intrappolati nella curva. Rompendo il collo, i microbi entravano e crescevano, confutando la generazione spontanea.
Risposta
A · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
7.Farmacologia
Risposta: B · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
Perché è questa la risposta
Neutropenic patients may have few signs of infection other than fever, and sepsis can develop quickly. A fever needs urgent assessment; good hand hygiene and avoiding sick contacts are also taught.
Risposta
B · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
8.Farmacologia
Risposta: A · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
Perché è questa la risposta
Lithium interferes with ADH action in the collecting duct, causing polyuria and polydipsia. Dehydration from this can raise lithium levels further, so fluid balance matters.
Risposta
A · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,4 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|64 − 40| = 24 mmHg → 2,4 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,4 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 83,14 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Bazett
QTc = 0,34/√0,76 = 0,34/0,8718 = 0,39 s
Risposta
QTc = 0,39 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (390 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 42 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 15 quadrati piccoli = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 ≈ 100 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 36 quadrati piccoli = 1,44 s → 1500 ÷ 36 = 41,67 ≈ 42 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 42 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 42 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,97
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 81/39 = 2,077
controlli: 70/100 = 0,7
Odds ratio
OR = (81·100)/(70·39) = 2,967 ≈ 2,97
Risposta
OR = 2,97
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 52
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,14·0,14 = 0,0196
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0196 = 51,02 → 52
Risposta
NNT = 52
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.