Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale tipo di epitelio riveste la maggior parte della trachea?
AEpitelio di transizione
BEpitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
CEpitelio pavimentoso pluristratificato
DEpitelio cubico semplice
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura del collo chirurgico dell'omero, un paziente non riesce ad abdurre il braccio oltre circa 15° e ha intorpidimento sulla parte laterale della spalla. Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo radiale
BNervo soprascapolare
CNervo toracico lungo
DNervo ascellare
3.Fisiologia umanaMedia
Che cos'è lo spazio morto anatomico?
ALo spazio tra i due foglietti pleurici
BL'aria che resta nei polmoni dopo un'espirazione completa (volume residuo)
CIl volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
DAlveoli completamente collassati
4.Fisiologia umanaDifficile
L'emogasanalisi di un paziente mostra pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) e bicarbonato normale. Qual è il disturbo più probabile?
AAcidosi respiratoria acuta
BAcidosi metabolica
CAlcalosi metabolica compensata
DAlcalosi respiratoria
5.MicrobiologiaMedia
Quale classe di anticorpi aumenta per prima in una nuova infezione?
AIgM
BIgA
CIgE
DIgG
6.MicrobiologiaDifficile
Che cosa dimostrò l'esperimento di Pasteur con i palloni a collo di cigno?
AL'ebollizione non può uccidere i microrganismi
BI microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
CI microrganismi hanno bisogno di luce per crescere
DL'aria stessa produce microrganismi
7.FarmacologiaMedia
Quanto tempo serve circa perché un farmaco dato a intervalli regolari raggiunga lo stato stazionario?
A10 emivite
B1 emivita
C4–5 emivite
DDipende solo dall'entità della dose
8.FarmacologiaDifficile
A patient with heart failure starts taking naproxen regularly for back pain. Why is this a concern?
ANSAIDs lower potassium, which makes digoxin and diuretics fail
BNSAIDs increase heart contractility too much
CNSAIDs block the absorption of furosemide completely
DNSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria acuta HCO₃⁻ diminuisce di 2 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,29PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 630 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 890 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 42/630controllo: 98/890
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 78% e una specificità del 93%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 78%Sp = 93%p = 2%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
Perché è questa la risposta
L'epitelio respiratorio è cilindrico pseudostratificato ciliato con cellule caliciformi. Il muco intrappola le particelle e le ciglia lo spingono verso la faringe.
Risposta
B · Epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ascellare
Perché è questa la risposta
Il nervo ascellare avvolge il collo chirurgico dell'omero. Innerva deltoide e piccolo rotondo e la cute della spalla laterale (area del «distintivo di reggimento»).
Risposta
D · Nervo ascellare
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
Perché è questa la risposta
Lo spazio morto anatomico (circa 150 ml) è l'aria contenuta in naso, trachea e bronchi. Viene mobilizzata a ogni atto respiratorio ma non raggiunge mai gli alveoli.
Risposta
C · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Acidosi respiratoria acuta
Perché è questa la risposta
pH basso con CO₂ alta indica acidosi respiratoria. Il bicarbonato non è ancora salito, quindi i reni non hanno compensato: è acuta.
Risposta
A · Acidosi respiratoria acuta
5.Microbiologia
Risposta: A · IgM
Perché è questa la risposta
Le IgM compaiono per prime nella risposta primaria; le IgG seguono e danno protezione a lungo termine. Un'IgM positiva suggerisce quindi un'infezione recente.
Risposta
A · IgM
6.Microbiologia
Risposta: B · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
Perché è questa la risposta
Il brodo bollito in un pallone dal collo ricurvo restava sterile perché polvere e microbi rimanevano intrappolati nella curva. Rompendo il collo, i microbi entravano e crescevano, confutando la generazione spontanea.
Risposta
B · I microrganismi derivano da altri microrganismi, non dalla generazione spontanea
7.Farmacologia
Risposta: C · 4–5 emivite
Perché è questa la risposta
Con dosi ripetute, il livello si avvicina allo stato stazionario dopo circa 4–5 emivite, qualunque sia la dose. Una dose di carico permette di raggiungerlo prima.
Risposta
C · 4–5 emivite
8.Farmacologia
Risposta: D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
Perché è questa la risposta
NSAIDs inhibit renal prostaglandins, causing sodium and water retention and reducing the effect of diuretics. They can trigger decompensation of heart failure and are usually avoided.
Risposta
D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,6 = 20,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Confronta
misurato: 39 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,72 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
43 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 43 × 0,04 s = 1,72 s
Confronta con P–P
1,72 ÷ 0,72 ≈ 2,4 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,72 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 24
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 42/630 = 0,06667
CER = 98/890 = 0,1101
Numero necessario da trattare
ARR = 0,1101 − 0,06667 = 0,04345
NNT = 1/0,04345 = 23,02 → 24
Risposta
NNT = 24
Trattare 24 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 99,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.