Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Il poligono di Willis alla base dell'encefalo collega quali due apporti arteriosi?
ASistema giugulare e sistema vertebrale
BSistemi arteriosi carotideo esterno e succlavio
CArterie carotidi esterne destra e sinistra
DSistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un trauma all'epicondilo mediale del gomito, un paziente ha intorpidimento del mignolo e debolezza nell'abduzione delle dita. Quale nervo è colpito?
ANervo mediano
BNervo radiale
CNervo muscolocutaneo
DNervo ulnare
3.Fisiologia umanaMedia
Come aumenta la glicemia il glucagone?
ARallenta l'assorbimento intestinale del glucosio
BStimola la captazione di glucosio da parte del muscolo
CBlocca i recettori dell'insulina sulle cellule adipose
DStimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umanaDifficile
La clearance di quale sostanza è il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare?
AInulina
BGlucosio
CUrea
DCreatinina
5.MicrobiologiaMedia
Perché i batteri Gram-negativi sono spesso più difficili da trattare con gli antibiotici?
ANon hanno ribosomi
BLa loro membrana esterna blocca molti farmaci
CSi dividono molto più lentamente
DHanno uno strato di peptidoglicano più spesso
6.MicrobiologiaDifficile
Quale tossina batterica causa gli spasmi muscolari del tetano?
ALa tossina colerica, che attiva l'adenilato ciclasi
BLa tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
CLa tossina botulinica, che blocca il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
DL'endotossina della membrana esterna
7.FarmacologiaMedia
Why is hypovolaemia corrected with IV fluids before or while starting a vasopressor?
AFluids stop the vasopressor causing a fever
BVasopressors cause the patient to retain too much fluid
CVasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
DVasopressors only work when they are diluted in large fluid volumes
8.FarmacologiaDifficile
Perché il sildenafil è controindicato in un paziente che usa nitrati per l'angina?
AEntrambi aumentano il cGMP nella muscolatura liscia vascolare e possono causare una grave ipotensione
BL'associazione causa una pericolosa iperpotassiemia
CI nitrati bloccano il metabolismo epatico del sildenafil
DIl sildenafil blocca la conversione dei nitrati in ossido nitrico nei vasi
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,24, PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa) e HCO₃⁻ 7 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,22, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,22PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
2ritmo sinusale con QRS largo
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo idioventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 720 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 530 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 91/720controllo: 95/530
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 85% e specificità 88%. La prevalenza della malattia è del 16%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 16%Se = 85%Sp = 88%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
Perché è questa la risposta
Il poligono di Willis collega le arterie carotidi interne con l'arteria basilare (formata dalle arterie vertebrali), permettendo un certo flusso collaterale.
Risposta
D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ulnare
Perché è questa la risposta
Il nervo ulnare passa dietro l'epicondilo mediale. Innerva la maggior parte dei muscoli intrinseci della mano, compresi gli interossei, e la cute del mignolo.
Risposta
D · Nervo ulnare
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
Perché è questa la risposta
Il glucagone delle cellule alfa agisce sul fegato degradando il glicogeno e producendo nuovo glucosio da fonti non glucidiche.
Risposta
D · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Inulina
Perché è questa la risposta
L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.
Risposta
A · Inulina
5.Microbiologia
Risposta: B · La loro membrana esterna blocca molti farmaci
Perché è questa la risposta
La membrana esterna dei Gram-negativi, con lipopolisaccaride e porine, tiene fuori molti antibiotici e si aggiunge alle difese di efflusso ed enzimatiche.
Risposta
B · La loro membrana esterna blocca molti farmaci
6.Microbiologia
Risposta: B · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
Perché è questa la risposta
La tetanospasmina di Clostridium tetani blocca il rilascio di GABA e glicina dagli interneuroni inibitori, causando paralisi spastica. La tossina botulinica, invece, causa paralisi flaccida.
Risposta
B · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
7.Farmacologia
Risposta: C · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
Perché è questa la risposta
Vasoconstriction without adequate volume reduces organ blood flow and can cause ischaemia. Fluid resuscitation restores preload, and vasopressors are then used for persistent hypotension.
Risposta
C · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
8.Farmacologia
Risposta: A · Entrambi aumentano il cGMP nella muscolatura liscia vascolare e possono causare una grave ipotensione
Perché è questa la risposta
I nitrati aumentano la produzione di cGMP tramite l'ossido nitrico e il sildenafil ne blocca la degradazione da parte della PDE5. Insieme causano una vasodilatazione eccessiva e un pericoloso calo della pressione arteriosa.
Risposta
A · Entrambi aumentano il cGMP nella muscolatura liscia vascolare e possono causare una grave ipotensione
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,24: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 17 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 7 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,50/∛1,04 = 0,50/1,013 = 0,494 s
Risposta
QTc = 0,494 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (494 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,16 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,71
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 91/720 = 0,1264
CER = 95/530 = 0,1792
Rischio relativo
RR = 0,1264/0,1792 = 0,7051 ≈ 0,71
Risposta
RR = 0,71
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 240
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.