Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Qual è il nervo più grande del corpo umano?
ANervo mediano
BNervo vago
CNervo femorale
DNervo sciatico (ischiatico)
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura della diafisi media dell'omero, un paziente non riesce a estendere polso e dita ("mano cadente"). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo ascellare
BNervo radiale
CNervo mediano
DNervo ulnare
3.Fisiologia umanaMedia
Che cosa rappresenta il complesso QRS in un ECG?
ALa ripolarizzazione atriale
BLa ripolarizzazione ventricolare
CLa depolarizzazione ventricolare
DLa depolarizzazione atriale
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché la chetoacidosi si sviluppa tipicamente nel diabete di tipo 1 non trattato ma raramente nel tipo 2?
AI pazienti con tipo 1 hanno più recettori del glucagone
BI pazienti con tipo 2 non possono produrre affatto chetoni
CAnche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
DI chetoni vengono prodotti solo nei bambini
5.MicrobiologiaMedia
Qual è il principale fattore di virulenza di Streptococcus pneumoniae, nonché il bersaglio dei suoi vaccini?
AI flagelli
BLa capsula polisaccaridica
CLa sua tossina simil-colerica
DLe endospore
6.MicrobiologiaDifficile
Quali virus dell'epatite si trasmettono principalmente con cibo e acqua contaminati?
AEpatite B e C
BEpatite C ed E
CEpatite B e D
DEpatite A ed E
7.FarmacologiaMedia
A patient with heart failure starts furosemide. Which self-monitoring instruction is most useful?
AWeigh daily at the same time on the same scales
BMeasure the temperature twice a day and record it in a diary
CCount the respiratory rate each evening
DCheck the blood glucose before every meal
8.FarmacologiaDifficile
A patient on long-term lithium passes large amounts of dilute urine and is always thirsty. What is the most likely explanation?
ALithium causes type 1 diabetes by destroying the pancreatic beta cells
BLithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
CLithium increases ADH release from the pituitary
DThe patient is drinking too much and lithium is unrelated
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 21% mostra PaO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 530 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 980 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 207/530controllo: 255/980
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 89% e una specificità del 87%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 0,5%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 89%Sp = 87%p = 0,5%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo sciatico (ischiatico)
Perché è questa la risposta
Il nervo sciatico (L4–S3) esce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico e innerva gli ischiocrurali e tutti i muscoli sotto il ginocchio. La cute della faccia mediale della gamba è invece innervata dal nervo safeno.
Risposta
D · Nervo sciatico (ischiatico)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo radiale
Perché è questa la risposta
Il nervo radiale decorre nel solco radiale (spirale) della diafisi omerale. Innerva gli estensori del polso e delle dita, quindi la sua lesione causa la mano cadente.
Risposta
B · Nervo radiale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La depolarizzazione ventricolare
Perché è questa la risposta
L'onda P è la depolarizzazione atriale, il QRS quella ventricolare e l'onda T la ripolarizzazione ventricolare. La ripolarizzazione atriale è nascosta nel QRS.
Risposta
C · La depolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
Perché è questa la risposta
L'insulina inibisce fortemente la lipolisi e la produzione epatica di chetoni. Nel tipo 1 non c'è quasi insulina, quindi gli acidi grassi inondano il fegato e i chetoni si accumulano.
Risposta
C · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
5.Microbiologia
Risposta: B · La capsula polisaccaridica
Perché è questa la risposta
La capsula protegge S. pneumoniae dalla fagocitosi. Esistono molti tipi capsulari, e i vaccini pneumococcici contengono i polisaccaridi capsulari di quelli più comuni.
Risposta
B · La capsula polisaccaridica
6.Microbiologia
Risposta: D · Epatite A ed E
Perché è questa la risposta
Le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale. B, C e D si trasmettono con sangue e liquidi biologici e possono cronicizzare.
Risposta
D · Epatite A ed E
7.Farmacologia
Risposta: A · Weigh daily at the same time on the same scales
Perché è questa la risposta
Daily weight is the best home measure of fluid balance. A rapid gain suggests fluid retention, and a rapid loss suggests overdiuresis and dehydration, both of which should be reported.
Risposta
A · Weigh daily at the same time on the same scales
8.Farmacologia
Risposta: B · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
Perché è questa la risposta
Lithium interferes with ADH action in the collecting duct, causing polyuria and polydipsia. Dehydration from this can raise lithium levels further, so fluid balance matters.
Risposta
B · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 29,95 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|57 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,7 = 29,95 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 29,95 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 29,23 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,34/∛0,80 = 0,34/0,9283 = 0,366 s
Risposta
QTc = 0,366 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (366 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Intervallo PR
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,30 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
Intervallo PR → blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
Intervallo PR
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 1,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 207/530 = 0,3906
CER = 255/980 = 0,2602
Rischio relativo
RR = 0,3906/0,2602 = 1,501 ≈ 1,5
Risposta
RR = 1,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 3,3 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,89·0,005 = 0,00445
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,13·0,995 = 0,1293
Valore predittivo positivo
PPV = 0,00445/(0,00445 + 0,1293) = 0,03326 ≈ 3,3%
Risposta
PPV = 3,3%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.