Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo innerva il diaframma?
ANervi intercostali
BNervo frenico
CNervo vago
DNervo accessorio
2.Anatomia umanaDifficile
Durante una puntura lombare, qual è l'ultimo legamento attraversato prima che l'ago entri nello spazio epidurale?
ALegamento longitudinale posteriore
BLegamento sovraspinoso
CLegamento interspinoso
DLegamento giallo
3.Fisiologia umanaMedia
Che cos'è lo spazio morto anatomico?
AAlveoli completamente collassati
BIl volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
CLo spazio tra i due foglietti pleurici
DL'aria che resta nei polmoni dopo un'espirazione completa (volume residuo)
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché l'insufficienza ventricolare sinistra causa edema polmonare?
ALa pressione oncotica plasmatica nei polmoni aumenta bruscamente
BL'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
CLe arterie bronchiali si ostruiscono
DIl ventricolo destro pompa meno sangue nei polmoni
5.MicrobiologiaMedia
Quale classe di anticorpi aumenta per prima in una nuova infezione?
AIgE
BIgG
CIgM
DIgA
6.MicrobiologiaDifficile
Negli anni 1840 Ignaz Semmelweis ridusse i decessi per febbre puerperale in una clinica ostetrica di Vienna. Che cosa introdusse?
AIl lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
BLa vaccinazione di tutte le madri prima del parto
CIl ricovero delle madri in stanze di isolamento separate dopo il parto
DIl trattamento delle madri con penicillina
7.FarmacologiaMedia
During a rapid infusion of vancomycin, a patient develops flushing and a red rash on the face, neck and upper body. What is the most likely cause and action?
AAcute kidney failure; stop all IV fluids and antibiotics at once
BA sign that the infection is spreading; give a second dose
CAn infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
DA normal effect; increase the infusion rate to finish sooner
8.FarmacologiaDifficile
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
ANormal variation unrelated to the medication
BRebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
CClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente senza polso palpabile ha sul monitor questo ritmo organizzato (attività elettrica senza polso). Quale trattamento indicano per esso le linee guida di rianimazione dell’adulto? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1cardioversione sincronizzata
2RCP (ritmo non defibrillabile)
3stimolazione transcutanea
4defibrillazione immediata
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 57 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
240 × 1,5 anni350 × 4 anni57 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 94% e una specificità del 98%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 20%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 94%Sp = 98%p = 20%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo frenico
Perché è questa la risposta
Il nervo frenico (radici C3–C5) è l'innervazione motoria del diaframma. Per questo una lesione midollare cervicale alta, sopra C3, abolisce la respirazione spontanea.
Risposta
B · Nervo frenico
2.Anatomia umana
Risposta: D · Legamento giallo
Perché è questa la risposta
L'ago attraversa cute, legamenti sovraspinoso e interspinoso, poi il legamento giallo ed entra nello spazio epidurale, quindi dura madre e aracnoide fino allo spazio subaracnoideo.
Risposta
D · Legamento giallo
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
Perché è questa la risposta
Lo spazio morto anatomico (circa 150 ml) è l'aria contenuta in naso, trachea e bronchi. Viene mobilizzata a ogni atto respiratorio ma non raggiunge mai gli alveoli.
Risposta
B · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umana
Risposta: B · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
Perché è questa la risposta
Un ventricolo sinistro insufficiente fa risalire la pressione nell'atrio sinistro e nelle vene polmonari. L'elevata pressione idrostatica capillare spinge liquido nell'interstizio polmonare e negli alveoli.
Risposta
B · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
5.Microbiologia
Risposta: C · IgM
Perché è questa la risposta
Le IgM compaiono per prime nella risposta primaria; le IgG seguono e danno protezione a lungo termine. Un'IgM positiva suggerisce quindi un'infezione recente.
Risposta
C · IgM
6.Microbiologia
Risposta: A · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
Perché è questa la risposta
Semmelweis notò una mortalità più alta nel reparto gestito dai medici che eseguivano anche autopsie. La disinfezione delle mani con cloruro di calce ridusse drasticamente i decessi, molto prima che la teoria dei germi fosse accettata.
Risposta
A · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
7.Farmacologia
Risposta: C · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
Perché è questa la risposta
Rapid vancomycin infusion releases histamine, causing flushing and itching of the upper body (formerly called "red man syndrome"). It is managed by stopping or slowing the infusion, and sometimes with an antihistamine.
Risposta
C · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
8.Farmacologia
Risposta: B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
Perché è questa la risposta
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
Risposta
B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 335 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·152 + 6,2 + 24,8 = 335 ≈ 335 mOsm/kg
Risposta
Osm = 335 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 44,1 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,427 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,36/∛0,60 = 0,36/0,8434 = 0,427 s
Risposta
QTc = 0,427 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (427 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: RCP (ritmo non defibrillabile)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,18 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
ritmo sinusale normale
Cosa mostra il paziente
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 32,4 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 240·1,5 + 350·4 = 1760
Tasso di incidenza
IR = 57/1760·1000 = 32,4 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 32,4 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 92,2 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,94·0,2 = 0,188
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,02·0,8 = 0,016
Valore predittivo positivo
PPV = 0,188/(0,188 + 0,016) = 0,9216 ≈ 92,2%
Risposta
PPV = 92,2%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.