Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Il poligono di Willis alla base dell'encefalo collega quali due apporti arteriosi?
ASistema giugulare e sistema vertebrale
BSistemi arteriosi carotideo esterno e succlavio
CArterie carotidi esterne destra e sinistra
DSistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umanaDifficile
Nel triangolo femorale, qual è l'ordine delle strutture principali dal lato laterale a quello mediale?
ANervo femorale, vena femorale, arteria femorale
BNervo femorale, arteria femorale, vena femorale
CArteria femorale, nervo femorale, vena femorale
DVena femorale, arteria femorale, nervo femorale
3.Fisiologia umanaMedia
La gittata cardiaca è uguale alla frequenza cardiaca moltiplicata per:
ALa frazione di eiezione
BLa gittata sistolica
CLe resistenze periferiche
DLa pressione arteriosa
4.Fisiologia umanaDifficile
Dopo un trauma cranico, un paziente emette grandi volumi di urina molto diluita e il sodio plasmatico aumenta. Qual è la causa più probabile?
AEccesso di aldosterone
BEccessivo rilascio di ADH (SIADH)
CMancato rilascio di ADH (diabete insipido centrale)
DDiabete mellito non controllato
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è una causa comune di infezione nelle ustioni e nelle persone con fibrosi cistica e può produrre un pigmento verde?
APseudomonas aeruginosa
BStreptococcus pyogenes
CHelicobacter pylori
DClostridium tetani
6.MicrobiologiaDifficile
Corynebacterium diphtheriae causa la difterite solo se produce la tossina difterica. Quando produce questa tossina?
AOgni volta che è esposto ad antibiotici
BQuando porta un batteriofago con il gene della tossina
CSolo dopo essersi coniugato con E. coli e aver ricevuto un plasmide
DSolo quando viene coltivato ad alta temperatura
7.FarmacologiaMedia
Perché i pazienti in terapia con clozapina necessitano di emocromi regolari?
AAumenta pericolosamente la conta piastrinica
BModifica il gruppo sanguigno
CPuò causare agranulocitosi
DCausa spesso anemia sideropenica
8.FarmacologiaDifficile
A patient taking hydralazine for several months develops joint pain, fever and a rash. Anti-histone antibodies are positive. What is the most likely diagnosis?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 42 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
2ritmo giunzionale
3asistolia
4bradicardia sinusale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 120 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 450 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 7/120controllo: 36/450
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 81% e una specificità del 93%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 81%Sp = 93%p = 2%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
Perché è questa la risposta
Il poligono di Willis collega le arterie carotidi interne con l'arteria basilare (formata dalle arterie vertebrali), permettendo un certo flusso collaterale.
Risposta
D · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo femorale, arteria femorale, vena femorale
Perché è questa la risposta
Dal lato laterale a quello mediale: nervo, arteria, vena, poi spazio vuoto e linfatici (NAVEL). Per questo il polso femorale si trova tra il nervo e la vena.
Risposta
B · Nervo femorale, arteria femorale, vena femorale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · La gittata sistolica
Perché è questa la risposta
GC = FC × GS. A riposo circa 70 battiti/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Risposta
B · La gittata sistolica
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Mancato rilascio di ADH (diabete insipido centrale)
Perché è questa la risposta
Senza ADH i dotti collettori restano impermeabili all'acqua, quindi si produce urina diluita e il paziente perde acqua libera, con aumento del sodio plasmatico.
Risposta
C · Mancato rilascio di ADH (diabete insipido centrale)
5.Microbiologia
Risposta: A · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: B · Quando porta un batteriofago con il gene della tossina
Perché è questa la risposta
Il gene tox è portato da un batteriofago. Quando il fago è integrato come profago, il batterio può produrre la tossina. I ceppi privi del fago sono non tossigeni.
Risposta
B · Quando porta un batteriofago con il gene della tossina
7.Farmacologia
Risposta: C · Può causare agranulocitosi
Perché è questa la risposta
La clozapina può causare una grave neutropenia (agranulocitosi). Conte regolari di globuli bianchi e neutrofili permettono di sospendere il trattamento prima che si verifichi un'infezione pericolosa per la vita.
Risposta
C · Può causare agranulocitosi
8.Farmacologia
Risposta: A · Drug-induced lupus
Perché è questa la risposta
Hydralazine and procainamide are classic causes of drug-induced lupus, especially in slow acetylators. Symptoms usually resolve after the drug is stopped.
Risposta
A · Drug-induced lupus
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 339 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·142 + 29,8 + 24,7 = 338,5 ≈ 339 mOsm/kg
Risposta
Osm = 339 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 50,4 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,387 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,34/∛0,68 = 0,34/0,8794 = 0,387 s
Risposta
QTc = 0,387 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (387 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: asistolia
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Una linea piatta va sempre verificata: controlla il paziente, le derivazioni e il guadagno e osserva una seconda derivazione, perché un elettrodo staccato o una FV fine possono sembrare un’asistolia.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 47
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 7/120 = 0,05833
CER = 36/450 = 0,08
Numero necessario da trattare
ARR = 0,08 − 0,05833 = 0,02167
NNT = 1/0,02167 = 46,15 → 47
Risposta
NNT = 47
Trattare 47 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 99,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.