Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

La cuffia dei rotatori è formata da sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e quale altro muscolo?

  1. ADeltoide
  2. BGrande rotondo
  3. CGran dorsale
  4. DSottoscapolare
2.Anatomia umanaDifficile

Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?

  1. ANervo gluteo superiore destro
  2. BNervo gluteo inferiore destro
  3. CNervo femorale destro
  4. DNervo gluteo superiore sinistro
3.Fisiologia umanaMedia

Che cosa causa il primo tono cardiaco (S1)?

  1. ALa chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
  2. BL'apertura della valvola aortica
  3. CIl riempimento degli atri
  4. DLa chiusura delle valvole aortica e polmonare
4.Fisiologia umanaDifficile

Nell'anemia perniciosa, la distruzione autoimmune delle cellule parietali gastriche porta all'anemia perché:

  1. ASi perde l'acido, quindi il ferro non viene mai assorbito in alcuna forma
  2. BSi perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita
  3. CSi perde la gastrina, quindi il midollo osseo non viene più stimolato
  4. DSi perde la pepsina, quindi l'emoglobina non può essere prodotta
5.MicrobiologiaMedia

Che cosa fa la PCR in un laboratorio diagnostico?

  1. AMisura il livello di anticorpi specifici nel campione di siero del paziente
  2. BFa crescere più velocemente i batteri sulle piastre di agar
  3. CColora i batteri per renderli visibili
  4. DProduce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
6.MicrobiologiaDifficile

Si osservano cocchi Gram-positivi. Quale test distingue rapidamente gli stafilococchi dagli streptococchi?

  1. AIl test della catalasi
  2. BIl test della coagulasi
  3. CLa colorazione per bacilli alcol-acido resistenti
  4. DLa crescita su agar MacConkey
7.FarmacologiaMedia

L'associazione di un SSRI con quale farmaco aumenta di più il rischio di sindrome serotoninergica?

  1. AL'amoxicillina
  2. BIl paracetamolo
  3. CL'omeprazolo
  4. DUn inibitore delle monoamino ossidasi
8.FarmacologiaDifficile

A patient with angina is taught to use sublingual glyceryl trinitrate (nitroglycerin). Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."
  2. B"I will replace my tablets before the expiry date."
  3. C"I may get a headache after taking it."
  4. D"I will sit down before I take the tablet, because it can make me feel faint or dizzy."
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 138 mmol/L, glucosio 27,6 mmol/L e urea 14,5 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 138 mmol/Lglucosio 27,6 mmol/Lurea 14,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,31PaCO₂mmHg354579HCO₃⁻mmol/L222638acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,31, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,31PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo giunzionalebradicardia sinusaleritmo sinusale normaleblocco atrioventricolare di primo grado

Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1ritmo giunzionale
  2. 2bradicardia sinusale
  3. 3ritmo sinusale normale
  4. 4blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casipersone-annoesposti73500non esposti143500

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 3500 persone-anno e 7 nuovi casi, e quelle non esposte con 3500 persone-anno e 14 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.

esposti: 7/3500 PYnon esposti: 14/3500 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
p (%)PPV (%)30%PPV = ?100

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 91% e una specificità del 99%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 30%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

Se = 91%Sp = 99%p = 30%
PPV = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Sottoscapolare

Perché è questa la risposta

SITS: sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo (teres minor) e sottoscapolare. Il grande rotondo è vicino ma non fa parte della cuffia.

Risposta

D · Sottoscapolare
2.Anatomia umana

Risposta: A · Nervo gluteo superiore destro

Perché è questa la risposta

Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.

Risposta

A · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana

Risposta: A · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide

Perché è questa la risposta

S1 è causato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari all'inizio della sistole. S2 è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari.

Risposta

A · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
4.Fisiologia umana

Risposta: B · Si perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita

Perché è questa la risposta

Le cellule parietali secernono il fattore intrinseco, necessario per l'assorbimento della B12 nell'ileo terminale. La carenza di B12 compromette la sintesi del DNA e causa anemia megaloblastica.

Risposta

B · Si perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita
5.Microbiologia

Risposta: D · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare

Perché è questa la risposta

La reazione a catena della polimerasi amplifica milioni di volte una sequenza bersaglio. Può rilevare patogeni difficili da coltivare; i virus a RNA vengono prima convertiti in DNA (RT-PCR).

Risposta

D · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
6.Microbiologia

Risposta: A · Il test della catalasi

Perché è questa la risposta

Gli stafilococchi producono catalasi, che scinde il perossido di idrogeno in acqua e bollicine di ossigeno; gli streptococchi no. Il test della coagulasi si usa poi per identificare S. aureus tra gli stafilococchi.

Risposta

A · Il test della catalasi
7.Farmacologia

Risposta: D · Un inibitore delle monoamino ossidasi

Perché è questa la risposta

Gli SSRI bloccano la ricaptazione della serotonina e gli inibitori delle MAO ne bloccano la degradazione. Insieme possono causare la sindrome serotoninergica con agitazione, ipertermia, tremore e clono.

Risposta

D · Un inibitore delle monoamino ossidasi
8.Farmacologia

Risposta: A · "If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."

Perché è questa la risposta

Unrelieved chest pain may be a heart attack, so help must not be delayed. In US teaching, emergency services are called if pain is not better 5 minutes after the first dose; UK advice is to repeat the dose after 5 minutes and call 999 if pain persists 5 minutes after the second. Sitting down prevents falls from hypotension, and headache is a common effect.

Risposta

A · "If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 318 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·138 + 27,6 + 14,5 = 318,1 ≈ 318 mOsm/kg

Risposta

Osm = 318 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: cronico

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L

Confronta

misurato: 38 mmol/L → cronico

Risposta

cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: blocco atrioventricolare di primo grado

Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 27 quadrati piccoli, 1500 ÷ 27 ≈ 56 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 1,08 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,26 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Interpretazione

blocco atrioventricolare di primo grado

Risposta

blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: frequenza ventricolare = 36 bpm

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Frequenza atriale

P–P = 21 quadrati piccoli = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 al minuto

Frequenza ventricolare

R–R = 42 quadrati piccoli = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 al minuto

Risposta

frequenza ventricolare = 36 bpm

Risposta

frequenza ventricolare = 36 bpm

Blocco AV 2:1: un’onda P su due non viene condotta, quindi la frequenza atriale è il doppio di quella ventricolare.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: IRR = 0,5

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Tassi di incidenza

esposti: 7/3500 = 2 per 1000 persone-anno
non esposti: 14/3500 = 4 per 1000 persone-anno

Rapporto dei tassi

IRR = 2/4 = 0,5

Risposta

IRR = 0,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: PPV = 97,5 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Veri e falsi positivi (per persona)

Se·p = 0,91·0,3 = 0,273
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,01·0,7 = 0,007

Valore predittivo positivo

PPV = 0,273/(0,273 + 0,007) = 0,975 = 97,5%

Risposta

PPV = 97,5%

Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.

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