Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale polso si palpa subito dietro il malleolo mediale della caviglia?
AArteria fibulare
BArteria tibiale posteriore
CArteria poplitea
DArteria dorsale del piede
2.Anatomia umanaDifficile
Perché una colecisti infiammata che irrita il diaframma può causare dolore all'apice della spalla destra?
AIl nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
BLa bile risale lungo i linfatici fino alla spalla
CLa colecisti è attaccata alla clavicola destra
DIl nervo vago innerva la cute della spalla
3.Fisiologia umanaMedia
Durante la contrazione di un sarcomero del muscolo scheletrico, quale banda resta della stessa lunghezza?
AL'intero sarcomero
BLa zona H
CLa banda I
DLa banda A
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente che iperventila durante un attacco di panico ha formicolii alle dita. Che cosa mostrerebbe più probabilmente l'emogasanalisi arteriosa?
ApH alto e PaCO₂ bassa
BpH alto e bicarbonati alti
CpH basso e PaCO₂ alta
DpH basso e bicarbonati bassi
5.MicrobiologiaMedia
In quale fase della curva di crescita batterica le cellule si dividono alla massima velocità costante?
AFase di latenza (lag, o di adattamento)
BFase logaritmica (esponenziale)
CFase di morte
DFase stazionaria (di plateau)
6.MicrobiologiaDifficile
Un giovane adulto con mal di gola, febbre e linfonodi ingrossati riceve amoxicillina e sviluppa un'eruzione cutanea diffusa. Quale infezione è più probabile?
ATonsillite streptococcica
BMorbillo
CMononucleosi infettiva da virus di Epstein–Barr
DVaricella
7.FarmacologiaMedia
How does sucralfate help a peptic ulcer heal?
AIt forms a protective coating over the ulcer base
BIt blocks histamine H2 receptors in the stomach
CIt neutralises acid by releasing bicarbonate
DIt kills Helicobacter pylori directly
8.FarmacologiaDifficile
Why do infants absorb more of a topical corticosteroid than adults?
AThey have more skin area per kilogram and thinner skin
BTheir liver changes the cream into a much stronger form
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa) e PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 480 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 330 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 50/480controllo: 43/330
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 36% in termini relativi (RRR = 36%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 31% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 36%CER = 31%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Arteria tibiale posteriore
Perché è questa la risposta
L'arteria tibiale posteriore passa dietro il malleolo mediale verso la pianta. Il polso dell'arteria dorsale del piede si palpa sul dorso del piede.
Risposta
B · Arteria tibiale posteriore
2.Anatomia umana
Risposta: A · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
Perché è questa la risposta
L'irritazione diaframmatica è trasmessa dal nervo frenico (C3–C5). Il cervello la riferisce alla cute innervata dagli stessi segmenti, tramite i nervi sovraclavicolari sulla spalla.
Risposta
A · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La banda A
Perché è questa la risposta
Nel modello dei filamenti scorrevoli, i filamenti scorrono gli uni sugli altri senza accorciarsi. La banda A (lunghezza della miosina) resta uguale, mentre la banda I e la zona H si accorciano.
Risposta
D · La banda A
4.Fisiologia umana
Risposta: A · pH alto e PaCO₂ bassa
Perché è questa la risposta
L'iperventilazione elimina CO₂ e causa un'alcalosi respiratoria acuta. L'alcalosi aumenta il legame del calcio all'albumina, abbassando il calcio ionizzato e causando formicolii.
Risposta
A · pH alto e PaCO₂ bassa
5.Microbiologia
Risposta: B · Fase logaritmica (esponenziale)
Perché è questa la risposta
Dopo la fase di latenza, di adattamento, le cellule entrano nella fase logaritmica e crescono in modo esponenziale. La crescita si arresta nella fase stazionaria quando i nutrienti si esauriscono e si accumulano i cataboliti.
Risposta
B · Fase logaritmica (esponenziale)
6.Microbiologia
Risposta: C · Mononucleosi infettiva da virus di Epstein–Barr
Perché è questa la risposta
La mononucleosi è causata dall'EBV. Molti pazienti che ricevono amoxicillina durante la malattia sviluppano un'eruzione cutanea. Gli antibiotici non servono perché la causa è virale.
Risposta
C · Mononucleosi infettiva da virus di Epstein–Barr
7.Farmacologia
Risposta: A · It forms a protective coating over the ulcer base
Perché è questa la risposta
Sucralfate forms a gel-like barrier that sticks to the ulcer and protects it from acid and pepsin. It is taken on an empty stomach and can reduce the absorption of other drugs taken at the same time.
Risposta
A · It forms a protective coating over the ulcer base
8.Farmacologia
Risposta: A · They have more skin area per kilogram and thinner skin
Perché è questa la risposta
Infants have a high surface area-to-weight ratio and a thinner skin barrier, so topical drugs reach higher systemic levels. Nappies can act as an occlusive dressing and increase absorption further.
Risposta
A · They have more skin area per kilogram and thinner skin
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 56,15 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
44 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 44 × 0,04 s = 1,76 s
Confronta con P–P
1,76 ÷ 0,72 ≈ 2,4 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,76 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
2. Ritmo: R–R regolare (1,36 s) e P–P regolare (0,80 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 75 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Risposta
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,8
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 50/480 = 0,1042
CER = 43/330 = 0,1303
Rischio relativo
RR = 0,1042/0,1303 = 0,7994 ≈ 0,8
Risposta
RR = 0,8
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 9
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,31·0,36 = 0,1116
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,1116 = 8,961 → 9
Risposta
NNT = 9
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.