Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?
ADotto collettore
BTubulo contorto distale
CTubulo contorto prossimale
DAnsa di Henle
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un trauma all'epicondilo mediale del gomito, un paziente ha intorpidimento del mignolo e debolezza nell'abduzione delle dita. Quale nervo è colpito?
ANervo ulnare
BNervo mediano
CNervo muscolocutaneo
DNervo radiale
3.Fisiologia umanaMedia
Come si calcola la frazione di eiezione?
AVolume telesistolico ÷ gittata sistolica
BGittata sistolica ÷ volume telediastolico
CGittata cardiaca ÷ frequenza cardiaca
DVolume telediastolico ÷ volume telesistolico
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale combinazione di segni è attesa in un paziente in shock ipovolemico iniziale dopo una grave emorragia?
ATachicardia, cute calda e arrossata e diuresi elevata
BBradicardia, cute calda e arrossata e diuresi elevata
CBradicardia, cute fredda e pallida e diuresi elevata
DTachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
5.MicrobiologiaMedia
Quali cellule infetta e distrugge principalmente l'HIV?
AI linfociti T helper CD4
BI globuli rossi
CLe piastrine
DI neutrofili
6.MicrobiologiaDifficile
Qual è la differenza fondamentale tra antibiotici battericidi e batteriostatici?
AI batteriostatici agiscono sempre più rapidamente dei battericidi
BI battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
CI battericidi agiscono solo all'esterno dell'organismo
DI battericidi agiscono solo sui virus; i batteriostatici sui batteri
7.FarmacologiaMedia
Perché i FANS come l'ibuprofene aumentano il rischio di ulcera gastrica?
AAumentano il numero di batteri Helicobacter pylori nello stomaco
BRiducono le prostaglandine protettive della mucosa gastrica
CAumentano il pH dell'acido gastrico
DSciolgono direttamente lo strato di muco
8.FarmacologiaDifficile
Carboprost is a prostaglandin used for postpartum haemorrhage. In which woman should it be avoided?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 6 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,31, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) e HCO₃⁻ 17 mmol/L, con Na⁺ 132 e Cl⁻ 85 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 740 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 790 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova la riduzione relativa del rischio RRR in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
trattamento: 81/740controllo: 174/790
RRR = %
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 50% per una malattia. Un test con sensibilità del 62% e specificità del 93% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 50%Se = 62%Sp = 93%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Tubulo contorto prossimale
Perché è questa la risposta
Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.
Risposta
C · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo ulnare
Perché è questa la risposta
Il nervo ulnare passa dietro l'epicondilo mediale. Innerva la maggior parte dei muscoli intrinseci della mano, compresi gli interossei, e la cute del mignolo.
Risposta
A · Nervo ulnare
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
Perché è questa la risposta
La frazione di eiezione è la proporzione del sangue contenuto nel ventricolo pieno che viene espulsa a ogni battito. Un valore normale è circa 55–70%.
Risposta
B · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
Perché è questa la risposta
L'attivazione simpatica mediata dai barocettori aumenta la frequenza cardiaca e costringe i vasi cutanei. La ridotta perfusione renale, l'ADH e l'aldosterone riducono la diuresi.
Risposta
D · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
5.Microbiologia
Risposta: A · I linfociti T helper CD4
Perché è questa la risposta
L'HIV si lega al CD4 e a un corecettore sui linfociti T helper. La perdita di queste cellule indebolisce sia l'immunità anticorpale sia quella cellulo-mediata, portando all'AIDS.
Risposta
A · I linfociti T helper CD4
6.Microbiologia
Risposta: B · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
Perché è questa la risposta
I batteriostatici bloccano la moltiplicazione così che le difese dell'ospite possano eliminare i batteri. I battericidi sono preferiti quando le difese sono deboli o hanno difficoltà ad arrivare, come nell'endocardite o nella neutropenia.
Risposta
B · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
7.Farmacologia
Risposta: B · Riducono le prostaglandine protettive della mucosa gastrica
Perché è questa la risposta
I FANS inibiscono la COX-1 e riducono le prostaglandine che mantengono muco, secrezione di bicarbonato e flusso sanguigno della mucosa gastrica.
Risposta
B · Riducono le prostaglandine protettive della mucosa gastrica
8.Farmacologia
Risposta: A · A woman with asthma
Perché è questa la risposta
Carboprost is a PGF2-alpha analogue that can cause bronchospasm. Oxytocin is first-line, and carboprost is avoided in asthma.
Risposta
A · A woman with asthma
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
gittata: 15–19 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: alcalosi metabolica associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 132 − (85 + 17) = 30
Rapporto delta
(30 − 12)/(24 − 17) = 2,571
alcalosi metabolica associata
Risposta
alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,417 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,40/∛0,88 = 0,40/0,9583 = 0,417 s
Risposta
QTc = 0,417 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (417 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RRR = 50,3 %
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 81/740 = 0,1095
CER = 174/790 = 0,2203
Riduzione relativa del rischio
ARR = 0,2203 − 0,1095 = 0,1108
RRR = 0,1108/0,2203 = 0,503 ≈ 50,3%
Risposta
RRR = 50,3%
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 89,9 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.