Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,29, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,29PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 210 pazienti con una malattia (casi) e 330 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 78b = 63c = 132d = 267
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 80% e una specificità del 81%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 5%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 80%Sp = 81%p = 5%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
D · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: D · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale
Perché è questa la risposta
Il bronco principale destro è più largo, più corto e prosegue più direttamente in linea con la trachea, quindi gli oggetti aspirati tendono a cadervi.
Risposta
D · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
Perché è questa la risposta
Il plateau del potenziale d'azione cardiaco determina un lungo periodo refrattario, quindi il muscolo si rilascia prima di poter essere eccitato di nuovo. Ciò consente al cuore di riempirsi.
Risposta
C · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Perché è questa la risposta
NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.
Risposta
D · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia
Risposta: D · Immunità passiva naturale
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi (soprattutto IgA) trasmessi con il latte materno danno un'immunità passiva acquisita naturalmente. Dura poco perché non si formano cellule della memoria.
Risposta
D · Immunità passiva naturale
6.Microbiologia
Risposta: D · In media un caso ne contagia altri tre in una popolazione completamente suscettibile
Perché è questa la risposta
R0 è il numero medio di casi secondari da un caso quando tutti sono suscettibili. L'immunità di gregge richiede circa 1 − 1/R0 di immuni: circa il 67% per R0 = 3.
Risposta
D · In media un caso ne contagia altri tre in una popolazione completamente suscettibile
7.Farmacologia
Risposta: D · To watch for anaphylaxis, which usually starts within minutes
Perché è questa la risposta
Anaphylaxis after vaccination is rare but usually begins soon after the injection. Staff and adrenaline must be available during the observation period.
Risposta
D · To watch for anaphylaxis, which usually starts within minutes
8.Farmacologia
Risposta: B · It blocks dopamine receptors in the brain and can worsen the parkinsonism
Perché è questa la risposta
Metoclopramide crosses the blood–brain barrier and antagonises D2 receptors. In Parkinson's disease this worsens rigidity and bradykinesia, so antiemetics that do not block central dopamine receptors are preferred.
Risposta
B · It blocks dopamine receptors in the brain and can worsen the parkinsonism
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 310 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·142 + 6,9 + 19,5 = 310,4 ≈ 310 mOsm/kg
Risposta
Osm = 310 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Confronta
misurato: 26 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,413 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formula di Bazett
QTc = 0,32/√0,60 = 0,32/0,7746 = 0,413 s
Risposta
QTc = 0,413 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (413 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 52 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 21 quadrati piccoli = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 29 quadrati piccoli = 1,16 s → 1500 ÷ 29 = 51,72 ≈ 52 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 52 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 52 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 78/132 = 0,5909
controlli: 63/267 = 0,236
Odds ratio
OR = (78·267)/(63·132) = 2,504 ≈ 2,5
Risposta
OR = 2,5
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 18,1 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,8·0,05 = 0,04
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,19·0,95 = 0,1805
Valore predittivo positivo
PPV = 0,04/(0,04 + 0,1805) = 0,1814 ≈ 18,1%
Risposta
PPV = 18,1%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.