Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale gruppo muscolare della parte anteriore della coscia estende il ginocchio?
AQuadricipite femorale
BMuscoli glutei
CAdduttori
DMuscoli ischiocrurali
2.Anatomia umanaDifficile
Un paziente con un grosso aneurisma dell'arco aortico sviluppa raucedine. Quale nervo è più probabilmente compresso?
ANervo laringeo ricorrente sinistro
BNervo laringeo ricorrente destro
CNervo frenico sinistro
DNervo laringeo esterno
3.Fisiologia umanaMedia
Durante la contrazione di un sarcomero del muscolo scheletrico, quale banda resta della stessa lunghezza?
ALa zona H
BL'intero sarcomero
CLa banda A
DLa banda I
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente con carcinoma polmonare a piccole cellule ha sodio plasmatico basso e osmolalità plasmatica bassa, ma urine inappropriatamente concentrate. Qual è la spiegazione più probabile?
ADiabete insipido centrale
BIperaldosteronismo primario
CMorbo di Addison con aldosterone elevato
DSindrome da inappropriata secrezione di ADH
5.MicrobiologiaMedia
Quale infezione è una tipica complicanza dell'uso di antibiotici ad ampio spettro e causa diarrea grave?
AL'infezione da Clostridioides difficile
BL'epatite A
CL'infezione da Helicobacter pylori
DL'infezione da Salmonella
6.MicrobiologiaDifficile
Perché un test degli anticorpi anti-HIV può risultare negativo nelle prime settimane dopo l'infezione?
AAll'inizio il virus si nasconde solo nei globuli rossi durante le prime settimane
BL'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
CL'HIV non stimola affatto la produzione di anticorpi
DGli anticorpi vengono distrutti dai reagenti del test
7.FarmacologiaMedia
Which assessments are most important during a magnesium sulfate infusion?
ADeep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
BBowel sounds and appetite
CTemperature and skin colour only
DBlood glucose, pupil size and pupil reaction to light
8.FarmacologiaDifficile
A patient with type 2 diabetes starts a high dose of prednisolone for a flare of COPD. Which change should the nurse expect?
ANo change in glucose, as steroids act only in the lungs
BLower blood glucose, so the diabetes medicines should be stopped
CHigher blood glucose, so more frequent glucose checks are needed
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria acuta HCO₃⁻ diminuisce di 2 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,17, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,17PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale con un rapporto di conduzione fisso. Ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 102b = 435c = 38d = 1455
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 47% in termini relativi (RRR = 47%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 40% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 47%CER = 40%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Quadricipite femorale
Perché è questa la risposta
Il quadricipite femorale (retto femorale e tre vasti) estende il ginocchio tramite il legamento patellare. Gli ischiocrurali lo flettono.
Risposta
A · Quadricipite femorale
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo laringeo ricorrente sinistro
Perché è questa la risposta
Il nervo laringeo ricorrente sinistro gira sotto l'arco aortico accanto al legamento arterioso. Innerva la maggior parte dei muscoli laringei, quindi la sua compressione causa raucedine.
Risposta
A · Nervo laringeo ricorrente sinistro
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La banda A
Perché è questa la risposta
Nel modello dei filamenti scorrevoli, i filamenti scorrono gli uni sugli altri senza accorciarsi. La banda A (lunghezza della miosina) resta uguale, mentre la banda I e la zona H si accorciano.
Risposta
C · La banda A
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Perché è questa la risposta
Nella SIADH l'eccesso di ADH fa trattenere acqua ai reni, diluendo il plasma mentre le urine restano concentrate. Il carcinoma polmonare a piccole cellule può secernere ADH.
Risposta
D · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
5.Microbiologia
Risposta: A · L'infezione da Clostridioides difficile
Perché è questa la risposta
Gli antibiotici uccidono i normali batteri intestinali, lasciando proliferare C. difficile, produttore di tossine. Le sue spore non vengono uccise dal gel alcolico, quindi serve lavarsi le mani con acqua e sapone.
Risposta
A · L'infezione da Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Risposta: B · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi impiegano diverse settimane a comparire. I test combinati che rilevano anche l'antigene p24, o i test per l'RNA virale, accorciano questo periodo finestra.
Risposta
B · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
7.Farmacologia
Risposta: A · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
Perché è questa la risposta
Loss of reflexes is an early sign of magnesium toxicity, followed by respiratory depression and cardiac arrest. Low urine output allows magnesium to accumulate.
Risposta
A · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
8.Farmacologia
Risposta: C · Higher blood glucose, so more frequent glucose checks are needed
Perché è questa la risposta
Glucocorticoids raise blood glucose by increasing liver glucose production and insulin resistance. Glucose is monitored more often, and diabetes treatment may need to be increased during the course.
Risposta
C · Higher blood glucose, so more frequent glucose checks are needed
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 22 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|30 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1 = 22 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 22 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 20 quadrati piccoli = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 75 = 4:1
Risposta
frequenza ventricolare = 75 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 8 complessi QRS in 6 s, × 10 = 80 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,64 a 0,92 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
ritmo → fibrillazione atriale
Risposta
ritmo
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,35
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 102/140 = 0,7286
Sp = 1455/1890 = 0,7698
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,7286)/0,7698 = 0,3526 ≈ 0,35
Risposta
LR− = 0,35
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 6
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,4·0,47 = 0,188
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,188 = 5,319 → 6
Risposta
NNT = 6
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.