Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Dove termina normalmente il midollo spinale nell'adulto?
ACirca all'altezza delle vertebre L1–L2
BCirca all'altezza di T10
CAl coccige
DAll'altezza dell'osso sacro
2.Anatomia umanaDifficile
Quando si inserisce un drenaggio toracico o un ago nello spazio pleurico, perché lo si posiziona appena sopra il margine superiore di una costa?
ALa pleura è più spessa appena sopra ciascuna costa
BI muscoli intercostali mancano sopra ciascuna costa
CIl polmone non raggiunge la zona sopra ciascuna costa
DVena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'effetto principale dell'aldosterone sul rene?
AAumento della filtrazione nel glomerulo
BRiassorbimento di acqua solo tramite l'inserimento di acquaporine
CRiassorbimento di glucosio nel tubulo prossimale
DRiassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una lesione midollare alta sopra T1 espone al rischio di pressione bassa?
AIl vago è interrotto, quindi la frequenza cardiaca aumenta
BIl rilascio di renina dal rene si ferma del tutto
CIl nervo frenico non può più controllare il tono delle arterie
DViene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.MicrobiologiaMedia
Quale batterio causa la pertosse?
AMycoplasma pneumoniae
BCorynebacterium diphtheriae
CBordetella pertussis
DHaemophilus influenzae
6.MicrobiologiaDifficile
Un catetere urinario è stato colonizzato da batteri in un biofilm. Perché di solito si sostituisce il catetere anziché limitarsi a somministrare antibiotici?
AGli antibiotici danneggiano il materiale del catetere
BI batteri dei biofilm non possono causare malattia
CI biofilm contengono solo virus, quindi gli antibiotici non funzionano
DI batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
7.FarmacologiaMedia
While giving medicines, a patient says, "That pill looks different from the one I usually take." What should the nurse do?
AGive the pill and check the chart afterwards
BExplain that only the staff decide which medicines are given
CReassure the patient and give the pill anyway
DStop and recheck the order and the medicine before giving it
8.FarmacologiaDifficile
A patient's record shows anaphylaxis to penicillin. Amoxicillin has been prescribed. What should the nurse do?
AGive half the dose and observe for a reaction
BGive the amoxicillin, as it belongs to a different antibiotic group
CWithhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
DGive the amoxicillin with an antihistamine to prevent a reaction
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) e HCO₃⁻ 39 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,16, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,16PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Misura l’intervallo tra le onde di flutter e ricava frequenza atriale in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2fibrillazione atriale
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 35 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
110 × 3 anni600 × 1,5 anni35 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 77% e una specificità del 90%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 30%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 77%Sp = 90%p = 30%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
Perché è questa la risposta
Nell'adulto il midollo termina con il cono midollare vicino a L1–L2. Sotto c'è la cauda equina; per questo la puntura lombare si esegue in L3–L4 o L4–L5.
Risposta
A · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umana
Risposta: D · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
Perché è questa la risposta
Il fascio vascolonervoso intercostale (vena, arteria, nervo dall'alto in basso) si trova nel solco costale sotto ciascuna costa. Passare appena sopra la costa sottostante permette di evitarlo.
Risposta
D · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
Perché è questa la risposta
L'aldosterone agisce sul tubulo distale e sul dotto collettore aumentando il riassorbimento di Na⁺ e la secrezione di K⁺. L'acqua segue il sodio, aumentando il volume ematico.
Risposta
D · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
Perché è questa la risposta
L'efflusso simpatico lascia il midollo a T1–L2. Una lesione più in alto toglie il tono vasomotore e lo stimolo simpatico al cuore mentre il vago funziona ancora: ipotensione e bradicardia (shock neurogeno).
Risposta
D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.Microbiologia
Risposta: C · Bordetella pertussis
Perché è questa la risposta
Bordetella pertussis provoca lunghi accessi di tosse con un caratteristico «urlo» inspiratorio. È più pericolosa per i neonati, ed è per questo che in molti paesi si offre la vaccinazione in gravidanza.
Risposta
C · Bordetella pertussis
6.Microbiologia
Risposta: D · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
Perché è questa la risposta
In un biofilm i batteri vivono in una matrice protettiva, crescono lentamente e possono tollerare alte concentrazioni di antibiotico. Rimuovere il dispositivo elimina la fonte dell'infezione.
Risposta
D · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
7.Farmacologia
Risposta: D · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
Perché è questa la risposta
A patient's concern can reveal a wrong drug or wrong patient error. The nurse rechecks the order and product, and may call the pharmacy; a different brand or strength may explain the change.
Risposta
D · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
8.Farmacologia
Risposta: C · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
Perché è questa la risposta
Amoxicillin is a penicillin, so it must not be given to someone with penicillin anaphylaxis. The nurse holds the dose, informs the prescriber and makes sure the allergy is clearly recorded.
Risposta
C · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 71 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuto
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Confronta
misurato: 28 mmol/L → acuto
Risposta
acuto
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza atriale = 300 bpm
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 20 quadrati piccoli = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 75 = 4:1
Risposta
frequenza atriale = 300 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 1,00 s, 60 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,20 → 0,32 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 28,5 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 110·3 + 600·1,5 = 1230
Tasso di incidenza
IR = 35/1230·1000 = 28,5 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 28,5 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 76,7 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,77·0,3 = 0,231
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,1·0,7 = 0,07
Valore predittivo positivo
PPV = 0,231/(0,231 + 0,07) = 0,7674 ≈ 76,7%
Risposta
PPV = 76,7%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.