Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali due regioni della colonna vertebrale adulta presentano normalmente una lordosi (curva con concavità posteriore)?
ACervicale e toracica
BToracica e lombare
CCervicale e lombare
DToracica e sacrale
2.Anatomia umanaDifficile
Una grossa ernia discale centrale a L4–L5 causa anestesia a sella, ritenzione urinaria e debolezza bilaterale delle gambe. Quale struttura è compressa?
AMidollo spinale toracico
BNervo sciatico nel gluteo
CCauda equina
DNervo femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Come aumenta la glicemia il glucagone?
AStimola la captazione di glucosio da parte del muscolo
BRallenta l'assorbimento intestinale del glucosio
CStimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
DBlocca i recettori dell'insulina sulle cellule adipose
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una lesione midollare alta sopra T1 espone al rischio di pressione bassa?
AIl nervo frenico non può più controllare il tono delle arterie
BIl rilascio di renina dal rene si ferma del tutto
CIl vago è interrotto, quindi la frequenza cardiaca aumenta
DViene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.MicrobiologiaMedia
Che cos'è l'endotossina?
AUna tossina prodotta dalle muffe negli edifici umidi
BUna tossina proteica secreta dai batteri Gram-positivi nel tessuto circostante
CIl lipopolisaccaride della membrana esterna dei batteri Gram-negativi
DUna tossina prodotta solo all'interno delle cellule umane
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
BI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
CUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
DIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.FarmacologiaMedia
Quale effetto avverso è tipico della metoclopramide, soprattutto nei giovani?
AStitichezza grave
BDisturbi extrapiramidali del movimento come la distonia acuta
CGlicemia bassa
DTosse secca
8.FarmacologiaDifficile
A drug is ordered at 5 micrograms/kg/min for an 80 kg patient. The infusion contains 1,600 micrograms per mL. What rate in mL/h is needed?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 21% mostra PaO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) e PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 60 pazienti con una malattia (casi) e 230 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 32b = 83c = 28d = 147
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 35% in termini relativi (RRR = 35%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 20% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 35%CER = 20%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Cervicale e lombare
Perché è questa la risposta
Le regioni cervicale e lombare sono lordotiche (curve secondarie). Le regioni toracica e sacrale sono cifotiche (curve primarie).
Risposta
C · Cervicale e lombare
2.Anatomia umana
Risposta: C · Cauda equina
Perché è questa la risposta
Sotto L1–L2 il canale contiene la cauda equina. La compressione centrale di queste radici lombari e sacrali causa la sindrome della cauda equina, un'emergenza chirurgica.
Risposta
C · Cauda equina
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
Perché è questa la risposta
Il glucagone delle cellule alfa agisce sul fegato degradando il glicogeno e producendo nuovo glucosio da fonti non glucidiche.
Risposta
C · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
Perché è questa la risposta
L'efflusso simpatico lascia il midollo a T1–L2. Una lesione più in alto toglie il tono vasomotore e lo stimolo simpatico al cuore mentre il vago funziona ancora: ipotensione e bradicardia (shock neurogeno).
Risposta
D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.Microbiologia
Risposta: C · Il lipopolisaccaride della membrana esterna dei batteri Gram-negativi
Perché è questa la risposta
L'endotossina è il lipide A del lipopolisaccaride. Scatena forti risposte immunitarie con febbre e, in grandi quantità, shock settico.
Risposta
C · Il lipopolisaccaride della membrana esterna dei batteri Gram-negativi
6.Microbiologia
Risposta: D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: B · Disturbi extrapiramidali del movimento come la distonia acuta
Perché è questa la risposta
La metoclopramide è un antagonista dei recettori dopaminergici D2. Bloccare la dopamina nei gangli della base può causare distonia e altri effetti extrapiramidali, più spesso nei giovani adulti.
Risposta
B · Disturbi extrapiramidali del movimento come la distonia acuta
8.Farmacologia
Risposta: D · 15 mL/h
Perché è questa la risposta
5 × 80 = 400 micrograms/min, × 60 = 24,000 micrograms/h, ÷ 1,600 micrograms/mL = 15 mL/h. Weight-based infusions are double-checked because errors are easy to make.
Risposta
D · 15 mL/h
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
gittata: 33–37 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 25,23 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,40/∛0,88 = 0,40/0,9583 = 0,417 s
Risposta
QTc = 0,417 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (417 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
2. Ritmo: R–R regolare (1,60 s) e P–P regolare (0,68 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 88 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Risposta
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,02
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 32/28 = 1,143
controlli: 83/147 = 0,5646
Odds ratio
OR = (32·147)/(83·28) = 2,024 ≈ 2,02
Risposta
OR = 2,02
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 15
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,2·0,35 = 0,07
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,07 = 14,29 → 15
Risposta
NNT = 15
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.