Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente monitorato viene trovato privo di coscienza, che non respira normalmente, e non si sente il polso carotideo. Il monitor mostra questo ritmo organizzato. Come si chiama questa situazione? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1asistolia
2tachicardia sinusale
3fibrillazione ventricolare
4attività elettrica senza polso (PEA)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 3600 persone-anno e 27 nuovi casi, e quelle non esposte con 5500 persone-anno e 17 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 27/3600 PYnon esposti: 17/5500 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 25% per una malattia. Un test con sensibilità del 77% e specificità del 90% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 25%Se = 77%Sp = 90%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Vena mediana cubitale
Perché è questa la risposta
La vena mediana cubitale attraversa la fossa cubitale tra la vena cefalica e la basilica. È superficiale, grande e abbastanza fissa, quindi è facile da pungere.
Risposta
A · Vena mediana cubitale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Debolezza a destra e afasia
Perché è questa la risposta
L'ACM sinistra irrora la corteccia motoria sinistra (viso e braccio del lato destro) e le aree di Broca e Wernicke, perciò è tipica un'emiparesi destra con afasia.
Risposta
C · Debolezza a destra e afasia
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
Perché è questa la risposta
L'emoglobina mostra un legame cooperativo: ogni O₂ legato aumenta l'affinità dei siti rimanenti, dando una curva sigmoide.
Risposta
D · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
Perché è questa la risposta
Le catene gamma dell'HbF legano poco il 2,3-BPG, quindi la curva è spostata a sinistra. Ciò permette al sangue fetale di prelevare ossigeno dal sangue materno nella placenta.
Risposta
C · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
5.Microbiologia
Risposta: A · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
Perché è questa la risposta
La reazione a catena della polimerasi amplifica milioni di volte una sequenza bersaglio. Può rilevare patogeni difficili da coltivare; i virus a RNA vengono prima convertiti in DNA (RT-PCR).
Risposta
A · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
6.Microbiologia
Risposta: D · Le cellule ospiti non possono produrre mRNA da uno stampo di RNA
Perché è questa la risposta
Un genoma a polarità negativa deve prima essere copiato in mRNA a polarità positiva. Le cellule umane non hanno enzimi che copiano RNA da RNA, perciò il virus porta la propria polimerasi.
Risposta
D · Le cellule ospiti non possono produrre mRNA da uno stampo di RNA
7.Farmacologia
Risposta: D · It can cause dizziness, "electric shock" feelings and irritability
Perché è questa la risposta
Antidepressant discontinuation syndrome is common with short half-life drugs such as paroxetine and venlafaxine. The dose is tapered gradually under supervision.
Risposta
D · It can cause dizziness, "electric shock" feelings and irritability
8.Farmacologia
Risposta: A · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
Perché è questa la risposta
Fever during neutropenia is treated as a medical emergency because infection can progress rapidly. Cultures are taken and empirical IV antibiotics are started promptly, ideally within one hour.
Risposta
A · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,1 = 27,85 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Confronta
misurato: 23 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,373 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Bazett
QTc = 0,38/√1,04 = 0,38/1,02 = 0,373 s
Risposta
QTc = 0,373 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (373 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: attività elettrica senza polso (PEA)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,12 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
tachicardia sinusale
Cosa mostra il paziente
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 2,43
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 27/3600 = 7,5 per 1000 persone-anno
non esposti: 17/5500 = 3,091 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 7,5/3,091 = 2,426 ≈ 2,43
Risposta
IRR = 2,43
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 72 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.