Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale arteria irrora la maggior parte della parete anteriore del ventricolo sinistro e la parte anteriore del setto interventricolare?
AArteria circonflessa
BArteria discendente anteriore
CArteria discendente posteriore
DArteria coronaria destra
2.Anatomia umanaDifficile
Quale struttura si trova nel mediastino posteriore?
ACuore
BEsofago
CTimo
DAorta ascendente
3.Fisiologia umanaMedia
Che cos'è lo spazio morto anatomico?
ALo spazio tra i due foglietti pleurici
BAlveoli completamente collassati
CL'aria che resta nei polmoni dopo un'espirazione completa (volume residuo)
DIl volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umanaDifficile
Secondo la relazione lunghezza-tensione, perché una fibra muscolare scheletrica produce meno forza quando è iperstirata?
AActina e miosina si sovrappongono meno, quindi si formano meno ponti trasversali
BLa giunzione neuromuscolare smette di funzionare
CQuando è stirato il calcio non viene più rilasciato dal reticolo sarcoplasmatico
DQuando è stirata il muscolo esaurisce l'ATP
5.MicrobiologiaMedia
Quale parte del sistema immunitario produce gli anticorpi?
ALe plasmacellule derivate dai linfociti B
BI linfociti T citotossici attivati nei linfonodi
CI neutrofili
DLe cellule natural killer
6.MicrobiologiaDifficile
Quali virus dell'epatite si trasmettono principalmente con cibo e acqua contaminati?
AEpatite C ed E
BEpatite A ed E
CEpatite B e C
DEpatite B e D
7.FarmacologiaMedia
A patient is starting lamotrigine. Which adverse effect should the patient report at once?
AA brief change in taste
BAny new skin rash
CSlight tiredness in the afternoon
DMild headache on the first day
8.FarmacologiaDifficile
Il farmaco X dà una risposta massima del 100% con una EC50 di 1 mg. Il farmaco Y dà una risposta massima del 100% con una EC50 di 10 mg. Quale affermazione è corretta?
AX ha un'efficacia maggiore di Y
BX è più potente di Y, ed entrambi hanno la stessa efficacia
CY ha un'efficacia maggiore di X
DY è più potente di X, ed entrambi hanno la stessa efficacia
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,16, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,16PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4bradicardia sinusale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 6700 persone-anno e 429 nuovi casi, e quelle non esposte con 2900 persone-anno e 46 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 429/6700 PYnon esposti: 46/2900 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 5% per una malattia. Un test con sensibilità del 89% e specificità del 98% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 5%Se = 89%Sp = 98%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Arteria discendente anteriore
Perché è questa la risposta
L'arteria discendente anteriore (interventricolare anteriore) irrora il ventricolo sinistro anteriore e i due terzi anteriori del setto. La sua occlusione provoca un infarto anteriore.
Risposta
B · Arteria discendente anteriore
2.Anatomia umana
Risposta: B · Esofago
Perché è questa la risposta
Il mediastino posteriore contiene esofago, aorta discendente, vene azygos e dotto toracico. Cuore e aorta ascendente sono nel mediastino medio; il timo nel superiore e anteriore.
Risposta
B · Esofago
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
Perché è questa la risposta
Lo spazio morto anatomico (circa 150 ml) è l'aria contenuta in naso, trachea e bronchi. Viene mobilizzata a ogni atto respiratorio ma non raggiunge mai gli alveoli.
Risposta
D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Actina e miosina si sovrappongono meno, quindi si formano meno ponti trasversali
Perché è questa la risposta
La forza massima si ha a una lunghezza ottimale del sarcomero, con la migliore sovrapposizione dei filamenti. L'iperstiramento riduce la sovrapposizione; una lunghezza troppo corta fa collidere i filamenti.
Risposta
A · Actina e miosina si sovrappongono meno, quindi si formano meno ponti trasversali
5.Microbiologia
Risposta: A · Le plasmacellule derivate dai linfociti B
Perché è questa la risposta
I linfociti B attivati si differenziano in plasmacellule, che secernono anticorpi. I linfociti T citotossici e le cellule NK uccidono direttamente le cellule infette.
Risposta
A · Le plasmacellule derivate dai linfociti B
6.Microbiologia
Risposta: B · Epatite A ed E
Perché è questa la risposta
Le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale. B, C e D si trasmettono con sangue e liquidi biologici e possono cronicizzare.
Risposta
B · Epatite A ed E
7.Farmacologia
Risposta: B · Any new skin rash
Perché è questa la risposta
Lamotrigine can cause serious skin reactions such as Stevens–Johnson syndrome. The dose is increased slowly, especially with valproate, and any rash must be assessed promptly.
Risposta
B · Any new skin rash
8.Farmacologia
Risposta: B · X è più potente di Y, ed entrambi hanno la stessa efficacia
Perché è questa la risposta
Una EC50 più bassa significa che serve meno farmaco per metà dell'effetto, quindi X è più potente. Entrambi raggiungono lo stesso massimo, quindi la loro efficacia è uguale.
Risposta
B · X è più potente di Y, ed entrambi hanno la stessa efficacia
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,2 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|62 − 40| = 22 mmHg → 2,2 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,2 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,38/∛0,88 = 0,38/0,9583 = 0,397 s
Risposta
QTc = 0,397 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (397 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,72 s, 83 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,16 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 4,04
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 429/6700 = 64,03 per 1000 persone-anno
non esposti: 46/2900 = 15,86 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 64,03/15,86 = 4,037 ≈ 4,04
Risposta
IRR = 4,04
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 70,1 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.