Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale di questi organi è retroperitoneale?
ARene
BStomaco
CMilza
DColon trasverso
2.Anatomia umanaDifficile
Quale arteria coronaria irrora più spesso il nodo senoatriale?
AArteria discendente anteriore
BTronco comune della coronaria sinistra
CArteria coronaria destra
DArteria circonflessa
3.Fisiologia umanaMedia
Quale recettore viene stimolato quando si percuote il tendine rotuleo nel riflesso patellare?
AIl corpuscolo di Pacini
BIl nocicettore
CIl fuso neuromuscolare
DL'organo tendineo del Golgi
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché l'iperpotassiemia grave è pericolosa per il cuore?
ABlocca il legame del calcio alla troponina
BAccelera il nodo SA finché la tachicardia non provoca svenimento
CDepolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
DIperpolarizza le cellule cardiache, che non possono più scaricare
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
ALe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
BL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
CL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
DL'ergosterolo si trova solo nei virus
6.MicrobiologiaDifficile
Un catetere urinario è stato colonizzato da batteri in un biofilm. Perché di solito si sostituisce il catetere anziché limitarsi a somministrare antibiotici?
AI batteri dei biofilm non possono causare malattia
BI batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
CGli antibiotici danneggiano il materiale del catetere
DI biofilm contengono solo virus, quindi gli antibiotici non funzionano
7.FarmacologiaMedia
After instilling eye drops, why should the patient press gently on the inner corner of the eye for a minute or two?
ATo reduce drainage into the nose and absorption into blood
BTo stop the eye from producing tears for about an hour
CTo make the pupil dilate faster
DTo spread the drop evenly over the eyelid
8.FarmacologiaDifficile
Why is the TPMT enzyme often tested before azathioprine is started?
ATPMT is needed to absorb azathioprine from the gut
BHigh TPMT activity causes an allergic reaction to azathioprine
CLow TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
DTPMT testing shows whether the patient has tuberculosis
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 10 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa) e PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bradicardia sinusale
2ritmo giunzionale
3ritmo sinusale normale
4fibrillazione atriale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 60 pazienti con una malattia (casi) e 710 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 37b = 277c = 23d = 433
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 17% in termini relativi (RRR = 17%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 35% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 17%CER = 35%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Rene
Perché è questa la risposta
I reni si trovano dietro il peritoneo parietale. Stomaco, milza e colon trasverso sono intraperitoneali e hanno un meso o dei legamenti.
Risposta
A · Rene
2.Anatomia umana
Risposta: C · Arteria coronaria destra
Perché è questa la risposta
L'arteria del nodo senoatriale nasce dalla coronaria destra in circa il 60% delle persone e dalla circonflessa nelle altre.
Risposta
C · Arteria coronaria destra
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il fuso neuromuscolare
Perché è questa la risposta
La percussione del tendine stira i fusi neuromuscolari del quadricipite. Le loro afferenze fanno sinapsi direttamente sui motoneuroni in un riflesso monosinaptico che contrae il muscolo.
Risposta
C · Il fuso neuromuscolare
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
Perché è questa la risposta
Un potassio extracellulare elevato rende il potenziale di riposo meno negativo. Molti canali rapidi del sodio vengono allora inattivati, rallentando la conduzione e con rischio di aritmie fatali.
Risposta
C · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
5.Microbiologia
Risposta: B · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
B · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: B · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
Perché è questa la risposta
In un biofilm i batteri vivono in una matrice protettiva, crescono lentamente e possono tollerare alte concentrazioni di antibiotico. Rimuovere il dispositivo elimina la fonte dell'infezione.
Risposta
B · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
7.Farmacologia
Risposta: A · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
Perché è questa la risposta
Nasolacrimal occlusion keeps the drop in the eye longer and reduces systemic absorption through the nasal mucosa. This matters for drugs such as timolol, which can cause bradycardia or bronchospasm.
Risposta
A · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
8.Farmacologia
Risposta: C · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
Perché è questa la risposta
Thiopurine methyltransferase helps inactivate azathioprine and mercaptopurine. People with low or absent TPMT activity need much lower doses or another drug to avoid life-threatening myelosuppression.
Risposta
C · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
gittata: 21–25 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 48,14 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,32 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
Intervallo PR → blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
Intervallo PR
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,51
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 37/23 = 1,609
controlli: 277/433 = 0,6397
Odds ratio
OR = (37·433)/(277·23) = 2,515 ≈ 2,51
Risposta
OR = 2,51
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 17
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,35·0,17 = 0,0595
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0595 = 16,81 → 17
Risposta
NNT = 17
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.