1 公式と解法動脈血液ガスの解釈
正常範囲 pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比 PaO₂/FiO₂
肺胞気式 PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) 解き方 まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。 それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。 もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。 アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。 心電図リズムストリップの解釈
記録紙（25 mm/s、10 mm/mV） 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム 6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔 0.12–0.20 s
正常な QRS 幅 < 0.12 s
QTc（Bazett） QT/√RR
QTc（Fridericia） QT/∛RR
QTc（Framingham） QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広） 解き方 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。 リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。 P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。 PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。 QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。 エビデンスに基づく実践の統計
感度と特異度 Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
予測値 PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
精度 (a + d)/n
尤度比 LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
有病率 p での PPV Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
オッズ オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
リスク指標 RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
治療必要数（NNT） NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
オッズ比 OR = ad/(bc)
罹患率 新規症例 / 人時 解き方 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。 2 演習問題1. 人体解剖学 ふつう
左右の大脳半球をつなぐ主な神経線維の束はどれですか？
A 脳弓 B 内包 C 脳梁 D 大脳脚 2. 人体解剖学 むずかしい
腰椎穿刺で、針が硬膜外腔に入る前に最後に貫く靭帯はどれですか？
A 黄色靭帯 B 棘上靭帯 C 棘間靭帯 D 後縦靭帯 3. 人体生理学 ふつう
ビタミン D の最後の活性化段階（1α 水酸化）はどこで行われますか？
A 肝臓 B 腎臓 C 小腸 D 皮膚 4. 人体生理学 むずかしい
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系で、アンジオテンシン I が主にアンジオテンシン II に変換されるのはどこですか？
A 腎臓の傍糸球体細胞 B 副腎皮質 C 肺 D 肝臓 5. 微生物学 ふつう
潜伏期とは何ですか？
A 検査室で培養に必要な期間 B 患者が他の人に感染力を持ち続ける期間 C 感染から最初の症状が出るまでの期間 D 抗生物質が効き始めるまでの期間 6. 微生物学 むずかしい
自家製の野菜の缶詰を食べた後、患者に複視、嚥下困難、下行性の弛緩性麻痺が起こりました。最も可能性が高い原因は何ですか？
A 運動ニューロンのウイルス感染 B 抑制性神経伝達物質を阻害する破傷風毒素 C アセチルコリンの放出を阻害するボツリヌス毒素 D グラム陰性菌の内毒素 7. 薬理学 ふつう
A patient starting sulfasalazine should be told about which harmless effect?
A Green colouring of the sweat B Orange-yellow colouring of the urine C White spots on the nails D Blue colouring of the tongue and gums 8. 薬理学 むずかしい
A patient taking long-term hydroxychloroquine for lupus is advised to have regular eye examinations. Why?
A The drug stains the cornea blue B The drug can cause retinal toxicity that may be permanent C The drug raises pressure inside the eye D The drug causes cataracts within a few weeks of starting 9. 動脈血液ガスの解釈 ふつう
練習用の値：Na⁺ は 141 mmol/L、グルコースは 25 mmol/L、尿素は 19.4 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 141 mmol/L グルコース 25 mmol/L 尿素 19.4 mmol/L
Osm =
10. 動脈血液ガスの解釈 むずかしい
pH 7.35 7.45 7.23 PaCO₂ mmHg 35 45 81 HCO₃⁻ mmol/L 22 26 33 急性 慢性 慢性に急性が重なったもの
練習用の血液ガスは呼吸性アシドーシスを示しています：pH は 7.23、PaCO₂ は 81 mmHg (10.8 kPa)、HCO₃⁻ は 33 mmol/L です。規則「HCO₃⁻ は 10 mmHg ごとに 1 mmol/L 上昇（急性）、または 10 mmHg ごとに 3.5 mmol/L 上昇（慢性）」を使って分類してください。答えをクリックしてください。
pH 7.23 PaCO₂ 81 mmHg (10.8 kPa) HCO₃⁻ 33 mmol/L
1 急性 2 慢性 3 慢性に急性が重なったもの 11. 心電図リズムストリップの解釈 ふつう
この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Bazett の式 QTc = QT/√RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV 小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒 ストリップの長さ 6 秒
QTc =
12. 心電図リズムストリップの解釈 むずかしい
II 25 mm/s · 10 mm/mV 二腔（AV）ペーシング調律 ペーシング調律、捕捉不全 心室固有調律 第3度（完全）房室ブロック この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV 小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒 ストリップの長さ 6 秒
1 二腔（AV）ペーシング調律 2 ペーシング調律、捕捉不全 3 心室固有調律 4 第3度（完全）房室ブロック 13. エビデンスに基づく実践の統計 ふつう
イベントあり イベントなし 合計 治療 17 93 110 a b 対照 46 164 210 c d
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ランダム化比較試験で、110 人の患者が新しい治療を、210 人が対照の治療を受けました。表は、各群で アウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント） があった人数を示しています。 イベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
治療: 17/110 対照: 46/210
NNT =
14. エビデンスに基づく実践の統計 むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の疾患の検査前確率は 30% です。感度 69%、特異度 64% の検査の結果は 正 でした。疾患の検査後確率 p′ を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
検査前 30% Se = 69% Sp = 64% 正
p′ =
3 溶液1. 人体解剖学
答え: C · 脳梁
これが答えになる理由 脳梁は最大の交連線維で、左右の半球の対応する領域をつなぎます。内包はそれに対し、上下に走る投射線維を通します。
2. 人体解剖学
答え: A · 黄色靭帯
これが答えになる理由 針は皮膚、棘上靭帯、棘間靭帯を通り、黄色靭帯を経て硬膜外腔に入り、さらに硬膜とクモ膜を貫いてクモ膜下腔に達します。
3. 人体生理学
答え: B · 腎臓
これが答えになる理由 ビタミン D は皮膚でつくられるか食事からとられ、肝臓で水酸化され、腎臓でカルシトリオールに活性化されます。そのため腎不全ではビタミン D 欠乏が起こります。
4. 人体生理学
答え: C · 肺
これが答えになる理由 レニン（腎臓）がアンジオテンシノーゲン（肝臓）をアンジオテンシン I に切断し、主に肺の毛細血管内皮にある ACE がそれをアンジオテンシン II に変換します。
5. 微生物学
答え: C · 感染から最初の症状が出るまでの期間
これが答えになる理由 潜伏期は曝露から症状が出るまでの期間です。この間にすでに感染をうつすこともあります。
6. 微生物学
答え: C · アセチルコリンの放出を阻害するボツリヌス毒素
これが答えになる理由 Clostridium botulinum は不十分な処理の低酸性缶詰食品の中で増え、ボツリヌス毒素を作ることがあります。毒素は神経終末でのアセチルコリン放出を阻害し、下行性の弛緩性麻痺を起こします。
C · アセチルコリンの放出を阻害するボツリヌス毒素
7. 薬理学
答え: B · Orange-yellow colouring of the urine
これが答えになる理由 Sulfasalazine can colour urine and sometimes skin and contact lenses orange-yellow. More serious adverse effects include blood disorders and rash, so blood counts are monitored.
B · Orange-yellow colouring of the urine
8. 薬理学
答え: B · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
これが答えになる理由 Hydroxychloroquine can damage the retina, and the risk rises with dose and duration. Regular screening allows the drug to be stopped before vision is seriously affected.
B · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
9. 動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 326 mOsm/kg
算出値： 計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧 Osm = 2·141 + 25 + 19.4 = 326.4 ≈ 326 mOsm/kg
10. 動脈血液ガスの解釈
答え: 慢性に急性が重なったもの
予測される代償： 代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される HCO₃⁻ 急性: 24 + 1·4.1 = 28.1 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·4.1 = 38.35 mmol/L
比べる 測定値: 33 mmol/L → 慢性に急性が重なったもの
11. 心電図リズムストリップの解釈
答え: QTc = 0.431 s
QT と QTc： QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。
測定 QT = 11 × 0.04 = 0.44 s
RR = 26 × 0.04 = 1.04 s
Bazett の式 QTc = 0.44/√1.04 = 0.44/1.02 = 0.431 s
通常の範囲内です（男性は約0.45秒、女性は約0.46秒）。（431 ms）
12. 心電図リズムストリップの解釈
答え: ペーシング調律、捕捉不全
ペーシング調律： ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。
5つのステップ 1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 4 個、× 10 = 40 回/分。
2. リズム：ペーシングスパイクは規則的（1.00 秒ごと）ですが、一部のスパイクの後に QRS がないため、R–R は不規則です。
3. P波：確認できません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：捕捉されたスパイクの後は 0.16 秒で幅が広く、2 個のスパイクの後には QRS が続きません（捕捉不全）。
捕捉不全：ペースメーカーは作動していますが、心臓が反応していません。患者がペースメーカーに頼っている可能性があるため、教科書では緊急に報告すべきこととされています。
13. エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 16
尤度比とリスク指標： LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
イベント発生率 EER = 17/110 = 0.1545
CER = 46/210 = 0.219
治療必要数（NNT） ARR = 0.219 − 0.1545 = 0.0645
NNT = 1/0.0645 = 15.5 → 16
16 人の患者を治療すると、イベントが約1件防げます。
14. エビデンスに基づく実践の統計
答え: p′ = 45.1 %
予測値は有病率に依存します： PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
尤度比 LR+ = 0.69/(1 − 0.64) = 1.917
検査後確率 p′ = 0.8214/(1 + 0.8214) = 0.451 ≈ 45.1%