1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
脳脊髄液の大部分をつくる構造はどれですか？
- Aクモ膜顆粒
- B軟膜
- C脈絡叢
- D松果体
2.人体解剖学むずかしい
刺創により T10 で脊髄の左半分が切断されました。損傷部より下でどのような障害のパターンが予想されますか？
- A右側の筋力低下と固有感覚の消失、左側の痛覚と温度覚の消失
- B左側の筋力低下と固有感覚の消失、右側の痛覚と温度覚の消失
- C左側だけのすべての感覚と運動の消失
- D両側の痛覚と温度覚の消失のみ
3.人体生理学ふつう
排卵を引き起こすホルモンの出来事はどれですか？
- Aエストロゲンの低下
- Bプロラクチンの急上昇
- C黄体からのプロゲステロンの上昇
- D黄体形成ホルモン（LH）の急上昇（サージ）
4.人体生理学むずかしい
一酸化炭素中毒の患者で、PaO₂ が正常なのに組織が重い低酸素になりうるのはなぜですか？
- ACO がヘモグロビンの結合部位を占めるため、酸素含量が下がるから
- BCO が肺胞壁を越える拡散を遮断するから
- CCO が肺胞内の大気圧を下げるから
- DCO が酸素の血漿への溶解を妨げるから
5.微生物学ふつう
性感染症を起こすグラム陰性双球菌はどれですか？
- ATrichomonas vaginalis
- BChlamydia trachomatis
- CNeisseria gonorrhoeae
- DTreponema pallidum
6.微生物学むずかしい
殺菌性抗生物質と静菌性抗生物質の重要な違いは何ですか？
- A静菌性の薬は常に殺菌性の薬より速く効く
- B殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
- C殺菌性の薬はウイルスにだけ効き、静菌性の薬は細菌に効く
- D殺菌性の薬は体の外でしか効かない
7.薬理学ふつう
グリクラジドなどのスルホニル尿素薬の最も重要な副作用は何ですか？
- A高カリウム血症
- B空咳
- C乳酸アシドーシス
- D低血糖
8.薬理学むずかしい
Why is adenosine used with caution in patients with asthma?
- AIt can cause bronchospasm
- BIt reduces the effect of inhaled steroids
- CIt causes severe hypertension in asthma
- DIt is broken down too slowly in asthma
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 132 mmol/L、グルコースは 21 mmol/L、尿素は 14.4 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 132 mmol/Lグルコース 21 mmol/L尿素 14.4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.22、PaCO₂ は 35 mmHg (4.7 kPa)、HCO₃⁻ は 14 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
pH 7.22PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
- 1適切な代償
- 2呼吸性アシドーシスの合併
- 3呼吸性アルカローシスの合併
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心房細動
- 2心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
- 3正常洞調律
- 4心室二段脈
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1第3度（完全）房室ブロック
- 2第2度房室ブロック II型
- 3ペーシング調律、捕捉不全
- 4二腔（AV）ペーシング調律
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ランダム化比較試験で、570 人の患者が新しい治療を、130 人が対照の治療を受けました。表は、各群で アウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント） があった人数を示しています。 イベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
治療: 21/570対照: 12/130
NNT =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の疾患の検査前確率は 40% です。感度 92%、特異度 93% の検査の結果は 負 でした。疾患の検査後確率 p′ を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
検査前 40%Se = 92%Sp = 93%負
p′ = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: C · 脈絡叢
これが答えになる理由
脳室内の脈絡叢が髄液の大部分を分泌します。髄液はクモ膜顆粒を通って静脈血に再吸収されます。
2.人体解剖学
答え: B · 左側の筋力低下と固有感覚の消失、右側の痛覚と温度覚の消失
これが答えになる理由
ブラウン・セカール症候群では、皮質脊髄路と後索が同側で障害されます。一方、入ってすぐ近くで交叉する脊髄視床路の障害により、対側の痛覚と温度覚が消失します。
B · 左側の筋力低下と固有感覚の消失、右側の痛覚と温度覚の消失
3.人体生理学
答え: D · 黄体形成ホルモン（LH）の急上昇（サージ）
これが答えになる理由
主席卵胞からのエストロゲンの上昇が下垂体前葉からの LH サージを引き起こし、その約 1 日後に排卵が起こります。
D · 黄体形成ホルモン（LH）の急上昇（サージ）
4.人体生理学
答え: A · CO がヘモグロビンの結合部位を占めるため、酸素含量が下がるから
これが答えになる理由
CO は酸素よりはるかに強くヘモグロビンに結合し、曲線を左に移動させます。溶存 O₂（PaO₂）は正常でも、総酸素含量と組織への放出は大きく下がります。
A · CO がヘモグロビンの結合部位を占めるため、酸素含量が下がるから
5.微生物学
答え: C · Neisseria gonorrhoeae
これが答えになる理由
Neisseria gonorrhoeae はグラム陰性球菌の対として見え、好中球の中にあることが多いです。Treponema はスピロヘータ、Chlamydia は細胞内寄生細菌、Trichomonas は原虫です。
C · Neisseria gonorrhoeae
6.微生物学
答え: B · 殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
これが答えになる理由
静菌性の薬は増殖を止め、宿主の防御が細菌を排除できるようにします。心内膜炎や好中球減少症のように、防御が弱いか届きにくい場合には殺菌性の薬が好まれます。
B · 殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
7.薬理学
答え: D · 低血糖
これが答えになる理由
スルホニル尿素薬はβ細胞の ATP 感受性カリウムチャネルを閉じ、インスリンを分泌させます。血糖がすでに低くてもインスリンが分泌されるため、低血糖が主なリスクです。
8.薬理学
答え: A · It can cause bronchospasm
これが答えになる理由
Adenosine can trigger bronchospasm in people with asthma or COPD. Other treatment options, such as verapamil, may be chosen.
A · It can cause bronchospasm
9.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 299 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·132 + 21 + 14.4 = 299.4 ≈ 299 mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈
答え: 呼吸性アシドーシスの合併
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
1.5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg
比べる
測定値: 35 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室二段脈
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 8 個、× 10 = 80 回/分。
2. リズム：規則的な不整。短い R–R と長い R–R が交互に現れます（0.46 秒と 1.14 秒）。
3. P波：幅の狭いすべての QRS の前に陽性P波があります。早期の幅広い拍の前にはありません。
4. PR 間隔：0.18 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：洞調律の拍では 0.06 秒。早期の拍は幅が広く（0.14 秒）、奇妙な形で、T 波は反対向きです。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: ペーシング調律、捕捉不全
ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。
5つのステップ
1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 5 個、× 10 = 50 回/分。
2. リズム：ペーシングスパイクは規則的（0.96 秒ごと）ですが、一部のスパイクの後に QRS がないため、R–R は不規則です。
3. P波：確認できません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：捕捉されたスパイクの後は 0.16 秒で幅が広く、1 つのスパイクの後には QRS が続きません（捕捉不全）。
捕捉不全：ペースメーカーは作動していますが、心臓が反応していません。患者がペースメーカーに頼っている可能性があるため、教科書では緊急に報告すべきこととされています。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 19
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
イベント発生率
EER = 21/570 = 0.03684
CER = 12/130 = 0.09231
治療必要数（NNT）
ARR = 0.09231 − 0.03684 = 0.05547
NNT = 1/0.05547 = 18.03 → 19
19 人の患者を治療すると、イベントが約1件防げます。
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: p′ = 5.4 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
尤度比
LR− = (1 − 0.92)/0.93 = 0.08602
検査後確率
p′ = 0.05735/(1 + 0.05735) = 0.05424 ≈ 5.4%