1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
髄膜の最も外側の層はどれですか？
- A脈絡叢
- B軟膜
- Cクモ膜
- D硬膜
2.人体解剖学むずかしい
肘の内側上顆の損傷後、患者に小指のしびれと指の外転の筋力低下がみられます。障害されている神経はどれですか？
- A筋皮神経
- B尺骨神経
- C正中神経
- D橈骨神経
3.人体生理学ふつう
心拍出量は心拍数に何を掛けたものですか？
- A一回拍出量
- B血圧
- C駆出率
- D末梢血管抵抗
4.人体生理学むずかしい
輸入細動脈は変わらないまま、糸球体の輸出細動脈が収縮すると、どうなる傾向がありますか？
- AGFR にはまったく影響しない
- Bろ過が完全に止まる
- C糸球体毛細血管圧と GFR が上がる
- D糸球体毛細血管圧と GFR が下がる
5.微生物学ふつう
百日咳を起こす細菌はどれですか？
- ACorynebacterium diphtheriae
- BHaemophilus influenzae
- CMycoplasma pneumoniae
- DBordetella pertussis
6.微生物学むずかしい
グラム陽性球菌が見つかりました。ブドウ球菌とレンサ球菌をすばやく区別する検査はどれですか？
- Aマッコンキー寒天培地での増殖
- Bコアグラーゼ試験
- Cカタラーゼ試験
- D抗酸染色
7.薬理学ふつう
イブプロフェンなどの NSAIDs が胃潰瘍のリスクを高めるのはなぜですか？
- A粘液層を直接溶かすから
- B胃の中のヘリコバクター・ピロリの数を増やすから
- C胃酸の pH を上げるから
- D胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
8.薬理学むずかしい
薬 X は最大反応 100%、EC50 1 mg です。薬 Y は最大反応 100%、EC50 10 mg です。正しい記述はどれですか？
- AY は X より力価が高く、両者の有効性は同じである
- BY は X より有効性が高い
- CX は Y より有効性が高い
- DX は Y より力価が高く、両者の有効性は同じである
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.38、PaCO₂ は 54 mmHg (7.2 kPa)、HCO₃⁻ は 31 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.38PaCO₂ 54 mmHg (7.2 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
海面で、酸素 21% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 77 mmHg (10.3 kPa)、PaCO₂ が 29 mmHg (3.9 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。
FiO₂ 21%PaO₂ 77 mmHg (10.3 kPa)PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心房細動
- 2正常洞調律
- 3心房粗動、4:1 伝導
- 4心房粗動、3:1 伝導
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップは、心室のリズムが不整な房室ブロックを示しています。6秒法で 心室レート（拍/分）を求めてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心室レート = bpm
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 症例対照研究で、疾患のある患者 120 人（症例）と疾患のない 560 人（対照）を比較しました。表は、各群でリスク因子に曝露された人数を示しています。この曝露のオッズ比 OR を求めてください。 小数第 2 位まで四捨五入してください。
a = 69b = 140c = 51d = 420
OR =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の疾患の検査前確率は 30% です。感度 85%、特異度 64% の検査の結果は 正 でした。疾患の検査後確率 p′ を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
検査前 30%Se = 85%Sp = 64%正
p′ = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: D · 硬膜
これが答えになる理由
髄膜は外側から硬膜、クモ膜、軟膜の順です。脳脊髄液はクモ膜と軟膜の間のクモ膜下腔を流れます。
2.人体解剖学
答え: B · 尺骨神経
これが答えになる理由
尺骨神経は内側上顆の後ろを通ります。骨間筋を含む手の固有筋の大部分と、小指の皮膚を支配します。
3.人体生理学
答え: A · 一回拍出量
これが答えになる理由
CO = HR × SV。安静時は約 70 回/分 × 70 mL ≈ 5 L/分です。
4.人体生理学
答え: C · 糸球体毛細血管圧と GFR が上がる
これが答えになる理由
輸出細動脈が収縮すると血液が糸球体にとどまり、その圧と GFR が上がります。アンジオテンシン II はこのように働くため、ACE 阻害薬は GFR を下げることがあります。
5.微生物学
答え: D · Bordetella pertussis
これが答えになる理由
Bordetella pertussis は「ヒュー」という音を伴う長い咳の発作を起こします。幼い赤ちゃんで最も危険なため、多くの国で妊娠中の接種が勧められています。
6.微生物学
答え: C · カタラーゼ試験
これが答えになる理由
ブドウ球菌はカタラーゼを作り、過酸化水素を水と酸素の泡に分解しますが、レンサ球菌は作りません。その後、ブドウ球菌の中から S. aureus を同定するのにコアグラーゼ試験を使います。
7.薬理学
答え: D · 胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
これが答えになる理由
NSAIDs は COX-1 を阻害し、胃粘膜の粘液、重炭酸分泌、血流を保つプロスタグランジンを減らします。
D · 胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
8.薬理学
答え: D · X は Y より力価が高く、両者の有効性は同じである
これが答えになる理由
EC50 が低いほど半分の効果に必要な薬が少ないので、X のほうが力価が高いです。両者は同じ最大値に達するので、有効性は等しいです。
D · X は Y より力価が高く、両者の有効性は同じである
9.動脈血液ガスの解釈
答え: 完全代償
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.38: 7.35–7.45 の範囲内
PaCO₂ 54 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: 高 (22–26)
10.動脈血液ガスの解釈
答え: A–a 勾配 = 36.48 mmHg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
肺胞気酸素
PAO₂ = 0.21·713 − 29/0.8 = 149.7 − 36.25 = 113.5 mmHg
勾配
A–a = 113.5 − 77 = 36.48 mmHg
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心房粗動、3:1 伝導
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 18 個、1500 ÷ 18 ≈ 83 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.72 秒です。
3. P波：なし。0.24 秒ごと（250 回/分）に規則的な鋸歯状の粗動波があり、QRS 1つにつき 3 個です。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室レート = 50 bpm
房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。
心房レート
P–P = 小さいマス目 20 個 = 0.80 秒 → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 回/分
心室レート
6秒間に QRS 波が 5 個 × 10 = 50 回/分
第2度 II型：PR は一定で、QRS 波 2 個に対してP波 3 個。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: OR = 4.06
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
曝露のオッズ
症例: 69/51 = 1.353
対照: 140/420 = 0.3333
オッズ比
OR = (69·420)/(140·51) = 4.059 ≈ 4.06
OR が1より大きい：曝露は症例のほうに多くみられます。
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: p′ = 50.3 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
尤度比
LR+ = 0.85/(1 − 0.64) = 2.361
検査後確率
p′ = 1.012/(1 + 1.012) = 0.503 ≈ 50.3%