NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

Straight after birth, what is the first priority for a healthy-looking newborn?

  1. AWeigh and measure the baby on the scale
  2. BGive the vitamin K injection before anything else is done
  3. CGive the first bath to remove the blood and vernix
  4. DDry and warm the baby while checking that it is breathing
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient has full-thickness burns all the way around the chest and is finding it harder to breathe, although the airway is clear. What does this suggest?

  1. AThe burns are healing and the skin is tightening normally
  2. BThe tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
  3. CThe patient has had too little IV fluid and needs a fast bolus to improve the breathing
  4. DThe patient is anxious and only needs reassurance
3.感染管理と患者の安全ふつう

医療廃棄物（感染性廃棄物）として処分すべきドレッシング関連のごみはどれですか？

  1. A使用期限を過ぎた、未使用で封のままのドレッシング
  2. B手を拭くのに使った清潔なペーパータオル
  3. C滅菌ドレッシングパックの外側の紙包装
  4. D感染した創からの滲出液を吸ったドレッシング
4.感染管理と患者の安全むずかしい

Shortly after a patient falls, the team holds a brief “post-fall huddle”. What is its main purpose?

  1. ATo decide which staff member was to blame for the fall
  2. BTo agree on what the team will tell the patient’s lawyer and the family
  3. CTo complete the patient’s discharge paperwork
  4. DTo find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another
5.検査値と電解質ふつう

A patient on warfarin for atrial fibrillation has a target INR of 2.0–3.0. How does the usual target for a patient with a mechanical mitral valve compare?

  1. ALower, about 1.0–1.5
  2. BThe same, 2.0–3.0
  3. CMuch higher, about 5.0–6.0
  4. DHigher, about 2.5–3.5
6.検査値と電解質むずかしい

糖尿病性ケトアシドーシスの患者の、インスリン点滴を開始する前のカリウムが 3.0 mEq/L です。看護師は何を予想すべきですか？

  1. Aカリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ
  2. Bインスリンがカリウムを上げるので、カリウムは補充しない
  3. Cカリウムが正常になるまで、輸液を止める
  4. Dただちに、より高い速度でインスリンを開始する
7.臨床看護学ふつう

Which technique is correct when suctioning through a tracheostomy?

  1. AApply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
  2. BSuction every 15 minutes whether or not secretions are present
  3. CApply suction continuously while inserting the catheter as far as it will go
  4. DKeep suctioning for at least a minute each time to clear all the secretions
8.臨床看護学むずかしい

A drowsy patient in recovery is making snoring sounds and the SpO2 is falling. What is the first action?

  1. AWait for the patient to wake up fully
  2. BLie the patient face down
  3. COpen the airway with a head tilt–chin lift or jaw thrust
  4. DGive sips of oral fluid to clear the throat and wake them
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Before the first treatment dose of a low-molecular-weight heparin for a PE, what does the nurse need to make sure of?

  1. AA chest drain is in place
  2. BAn accurate, recent body weight is recorded
  3. CThe patient has fasted for 12 hours
  4. DThe patient's blood glucose is above 10 mmol/L (180 mg/dL)
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A smoker has severe shoulder and arm pain, a drooping eyelid, a small pupil and reduced sweating on the same side of the face. What should be suspected?

  1. AA frozen shoulder with referred pain to the face
  2. BA simple migraine
  3. CA stroke affecting the brainstem on the opposite side
  4. DA tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why should antiepileptic drugs not be stopped suddenly?

  1. AThe drugs build up in the body and become toxic after stopping
  2. BSudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
  3. CStopping them suddenly causes permanent damage to the liver and kidneys
  4. DStopping them suddenly causes a dangerous rise in blood pressure
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A man with chronic urinary retention is catheterised. Over the next hours he passes very large volumes of urine. What is the main nursing concern?

  1. AFluid and electrolyte loss from post-obstructive diuresis
  2. BRupture of the bladder from the catheter
  3. CA rise in blood glucose from the urine
  4. DA urinary infection caused by the high flow of urine
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which liver function test pattern suggests bile duct obstruction?

  1. AVery high ALT with a normal bilirubin only
  2. BNormal bilirubin with a low ALP and low GGT
  3. CA low albumin with all other results normal
  4. DHigh bilirubin with a markedly raised ALP and GGT
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

熱傷の輸液蘇生中に、体重80 kgの成人の尿量が2時間にわたって15 mL/時です。これは何を示しますか？

  1. A熱傷患者の正常な尿量
  2. B閉塞したカテーテルで、単に抜去すればよい
  3. C水分過剰。静注輸液をすべて直ちに中止すべき
  4. D蘇生不足。通常は輸液の速度を上げる必要がある

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · Dry and warm the baby while checking that it is breathing

これが答えになる理由

Breathing and keeping warm come first. Drying stimulates breathing and reduces heat loss; skin-to-skin contact helps. Weighing and routine injections can wait.

答え

D · Dry and warm the baby while checking that it is breathing
2.優先順位の決定と委任

答え: B · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed

これが答えになる理由

Circumferential full-thickness burns form stiff eschar that can stop the chest expanding. An escharotomy, cutting through the eschar, may be needed urgently to allow breathing.

答え

B · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
3.感染管理と患者の安全

答え: D · 感染した創からの滲出液を吸ったドレッシング

これが答えになる理由

血液や感染性の体液で汚染された物は、地域の規則に従って医療廃棄物に入れます。清潔な包装は一般廃棄物またはリサイクルに出し、医療廃棄物の量をできるだけ少なくします。

答え

D · 感染した創からの滲出液を吸ったドレッシング
4.感染管理と患者の安全

答え: D · To find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another

これが答えになる理由

A post-fall huddle brings the team together soon after the fall to identify causes such as toileting, medication or footwear and to update the plan. It supports a just culture rather than blame.

答え

D · To find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another
5.検査値と電解質

答え: D · Higher, about 2.5–3.5

これが答えになる理由

Mechanical heart valves, especially in the mitral position, have a high risk of thrombosis, so the INR target is usually higher, about 2.5–3.5. An INR of 5 or more carries a high bleeding risk.確認に用いた資料: Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)

答え

D · Higher, about 2.5–3.5
6.検査値と電解質

答え: A · カリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ

これが答えになる理由

インスリンはカリウムをさらに下げ、危険な不整脈を起こすことがあります。一般的なガイドラインは、静脈内輸液は続けながら、カリウムを補充し、濃度が少なくとも約 3.3 mEq/L になるまでインスリンを遅らせます。看護師は施設のプロトコルに従い、心電図をモニタリングします。確認に用いた資料: Ketoacidosis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

答え

A · カリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ
7.臨床看護学

答え: A · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds

これが答えになる理由

Suctioning only on withdrawal and keeping it brief reduces hypoxia and mucosal damage. Suction is performed when needed, not routinely, and the patient is pre-oxygenated if required.

答え

A · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
8.臨床看護学

答え: C · Open the airway with a head tilt–chin lift or jaw thrust

これが答えになる理由

In a drowsy patient the tongue can fall back and obstruct the airway, causing snoring. Simple airway manoeuvres, oxygen and, if needed, an airway adjunct are used while help is called.

答え

C · Open the airway with a head tilt–chin lift or jaw thrust
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · An accurate, recent body weight is recorded

これが答えになる理由

Treatment doses of LMWH are based on body weight, so an accurate measured weight is essential. Renal function and platelet count are also checked before starting. Guessing the weight can lead to under- or overdosing.

答え

B · An accurate, recent body weight is recorded
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · A tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)

これが答えになる理由

A tumour in the lung apex can invade the brachial plexus (shoulder and arm pain) and the sympathetic chain, causing Horner's syndrome (ptosis, miosis, reduced sweating). It is a classic presentation of lung cancer that needs urgent imaging.

答え

D · A tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus

これが答えになる理由

Stopping antiepileptics abruptly can cause rebound seizures, which may be prolonged. Changes are made gradually under medical supervision, and missed doses should be avoided.

答え

B · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Fluid and electrolyte loss from post-obstructive diuresis

これが答えになる理由

After relief of chronic obstruction, the kidneys may pass large volumes of urine and salt. Hypovolaemia and electrolyte problems can follow. Strict fluid balance, blood pressure checks and electrolyte monitoring are needed.

答え

A · Fluid and electrolyte loss from post-obstructive diuresis
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · High bilirubin with a markedly raised ALP and GGT

これが答えになる理由

Cholestasis raises alkaline phosphatase and gamma-GT, with conjugated bilirubin. Hepatocellular injury, such as hepatitis, mainly raises ALT and AST.

答え

D · High bilirubin with a markedly raised ALP and GGT
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · 蘇生不足。通常は輸液の速度を上げる必要がある

これが答えになる理由

成人の通常の目標は約0.5 mL/kg/時（この場合は40 mL/時）です。15 mL/時の尿量は不十分な腎灌流を示唆し、カテーテルを確認した後、処方に従って輸液速度を上げます。過剰な輸液も、浮腫やコンパートメント症候群を起こして有害であるため、この計算式は出発点にすぎません。

答え

D · 蘇生不足。通常は輸液の速度を上げる必要がある

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